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医院电子病历管理系统操作手册

前言

欢迎使用本院电子病历管理系统（以下简称“系统”）。本手册旨在为临床医护人员及相关工作人员提供系统操作的详细指引，帮助您高效、规范、安全地完成电子病历的创建、编辑、浏览、查询及管理等工作。

电子病历是医疗活动的重要记录，直接关系到医疗质量、医疗安全及医患权益。请各位使用者务必认真学习本手册，严格遵守国家及医院关于电子病历管理的各项规章制度，确保电子病历的真实性、完整性、规范性和安全性。

本手册将随着系统功能的更新和医院管理要求的变化而定期修订，请大家留意最新版本。

第一章系统入门

1.1系统登录与退出

登录系统：

1.打开医院内部网络中的系统客户端程序或通过指定浏览器访问系统网页地址。

2.在登录界面，输入分配给您的用户名和初始密码。

3.首次登录或根据系统提示，需及时修改初始密码，并妥善保管您的个人密码，避免泄露或转借他人使用。

4.点击“登录”按钮，进入系统主界面。

退出系统：

1.完成工作或暂时离开工作岗位时，请点击系统主界面右上角的“退出”按钮。

2.确认退出后，系统将关闭当前会话，以保障信息安全。切勿在未退出的情况下离开计算机。

1.2系统界面概览

成功登录后，系统主界面通常包含以下主要区域：

*菜单栏/导航栏：位于界面顶部或左侧，包含系统的主要功能模块入口，如“病历管理”、“患者管理”、“查询统计”等。

*工具栏：可能位于菜单栏下方或其他显眼位置，提供常用功能的快捷按钮，如“新建病历”、“保存”、“打印”等。

*患者列表区/工作区：中央区域，根据当前选择的功能模块，可能显示患者列表、病历列表或具体的病历编辑界面。

*状态栏：位于界面底部，显示当前登录用户、系统时间、网络状态等信息。

1.3个人信息设置与密码修改

修改密码：

1.通常在系统的“个人设置”、“用户中心”或类似菜单下找到“密码修改”功能。

2.输入原密码，然后输入新密码，并再次确认新密码。请注意密码复杂度要求（如长度、包含大小写字母、数字或特殊符号等）。

3.点击“确认”或“保存”完成修改。

个人信息维护：

可在此处查看或更新个人联系信息等（根据系统权限设置）。

第二章电子病历的创建与编辑

2.1新建电子病历

1.选择患者：在患者管理模块或通过查询功能找到目标患者，点击进入该患者的就诊界面。

2.发起新建：在患者就诊界面，点击“新建病历”、“入院记录”、“门诊病历”或对应就诊类型的病历创建按钮。

3.选择模板：系统通常会提供多种病历模板（如普通住院、专科模板等）。根据患者的就诊科室和病情，选择合适的病历模板。选择模板可以大幅提高病历书写效率。

4.确认创建：系统将生成一个基于所选模板的空白病历编辑页面。

2.2病历模板的使用与管理

模板调用：在新建病历时选择，或在编辑病历时通过“插入模板”、“应用模板”等按钮调用预设的片段模板（如体格检查模板、辅助检查模板等）。

模板内容修改：调用模板后，可根据患者的实际情况对模板内容进行修改和补充，使其符合个体化记录要求。

自建/维护模板（特定权限）：拥有相应权限的用户（如科室主任、质控员）可根据需要创建、编辑和维护科室或个人常用模板，以适应临床工作需求。

2.3病历内容录入

在病历编辑界面，您可以进行以下操作：

*文本录入：将光标定位到需要录入内容的区域，直接进行键盘输入。

*结构化数据录入：部分模板区域可能为结构化录入框（如选择框、下拉菜单、日期选择器等），请根据实际情况选择或填写。

*插入项目：

*主诉、现病史、既往史等：按照病历书写规范，清晰、准确、完整地记录。

*体格检查：逐项录入或通过模板快速生成后修改。

*辅助检查：系统可能支持从LIS、PACS等系统调阅并插入检查检验结果，或手动录入。

*诊断信息：录入主要诊断、次要诊断，选择相应的ICD编码（系统可能提供编码联想或查询功能）。

*诊疗计划/医嘱：根据病情制定并录入。

*格式化工具：编辑界面通常提供字体、字号、加粗、斜体、下划线、项目符号、编号等文本格式化工具，合理使用以保证病历的可读性。

*保存：在编辑过程中，请养成随时点击“保存”按钮的习惯，以防止因意外情况（如断电、网络中断）导致信息丢失。系统也可能设置了自动保存功能。

2.4病历的修改与版本管理

病历修改：

1.在病历处于“草稿”或“待审阅”状态，且您拥有修改权限时，可直接打开病历进行编辑修改。

2.修改完成后，点击“保存”。

版本管理：

1.系统通常会自动记录病历的修改历史，每次保存或提交操作可能生成新的版本。

2.您可以通过“版本历史”、“修改记录”等功