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建筑模板专项巡视检查记录范本

一、基本信息

项目名称

检查日期

年月日

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检查部位/区域

（例如：地下室负一层结构、3#楼标准层5层梁板）

天气情况

检查时段

上午□下午□其他：

检查人员

被检查单位/班组

陪同检查人员

模板类型

（例如：木模板、竹胶板、钢模板、铝模板）

施工进度阶段

安装中□待验收□已验收□待拆除□

二、检查项目与内容

（一）模板施工方案与技术交底

序号

检查项目

检查情况(符合√/不符合×/无此项)

存在问题描述

检查依据/标准(示例)

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1.1

施工方案编制与审批

施工组织设计、专项方案要求

1.2

针对性与可行性

结合工程特点、荷载计算

1.3

技术交底记录

交底至作业班组，签字齐全

（二）模板材料与配件

序号

检查项目

检查情况(符合√/不符合×/无此项)

存在问题描述

检查依据/标准(示例)

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2.1

模板规格、质量

材料合格证、外观无严重变形、破损、腐朽

2.2

支撑体系材料(立杆、横杆、扫地杆等)

材质、规格符合方案，无弯曲、锈蚀、裂纹

2.3

连接件(扣件、顶托、螺栓等)

完整、无滑丝、变形，符合要求

（三）模板安装与搭设

序号

检查项目

检查情况(符合√/不符合×/无此项)

存在问题描述

检查依据/标准(示例)

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3.1

模板标高、位置、尺寸

设计图纸、规范要求，误差在允许范围内

3.2

模板拼缝严密性

无明显缝隙，防止漏浆

3.3

模板表面清理与隔离剂

干净，隔离剂涂刷均匀，不污染钢筋及混凝土接槎处

3.4

支撑体系稳定性

-立杆间距、垂直度

符合方案，立杆垂直，底部有垫板

-扫地杆设置

距地高度、连续设置

-横杆设置

步距、连接牢固

-剪刀撑/斜撑设置

位置、数量、角度、连续设置符合要求

-立杆底部处理

垫板、底座符合要求，地基坚实

3.5

梁、板、柱模板支撑

专项方案，起拱要求（如跨度≥4m）

3.6

预埋件、预留孔洞位置及固定

位置准确，固定牢固，防止移位

3.7

后浇带、施工缝模板

独立支撑，符合方案

（四）模板拆除

序号

检查项目

检查情况(符合√/不符合×/无此项)

存在问题描述

检查依据/标准(示例)

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4.1

拆除顺序与方案符合性

后支先拆，先支后拆，自上而下，严禁抛掷

4.2

混凝土强度报告及拆模申请

达到设计或规范要求强度，经审批

4.3

拆除后模板堆放与清理

有序堆放，及时清理，文明施工

4.4

拆除区域安全防护

设置警示标志，专人监护，临边洞口防护

（五）安全与文明施工

序号

检查项目

检查情况(符合√/不符合×/无此项)

存在问题描述

检查依据/标准(示例)

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5.1

作业环境安全

通道畅通，照明充足，无障碍物

5.2

安全