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脑肿瘤合并癫痫护理查房记录

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.患者基本信息

2.神经系统检查

3.辅助检查

4.癫痫发作特点

5.药物治疗

6.护理措施

7.健康教育

8.出院指导

01

患者基本信息

姓名、年龄、性别

患者姓名

患者姓名：张伟，男，45岁，患者姓名应准确无误，避免使用缩写或别名。

患者年龄

患者年龄：45岁，准确记录患者年龄，对于治疗和护理具有重要意义。

患者性别

患者性别：男，性别信息的准确记录有助于医生根据不同性别制定个性化的治疗方案。

主诉、现病史

主诉症状

患者主诉：左侧肢体无力，伴头晕、恶心，症状出现时长约1个月。

病情发展

患者现病史：患者自述症状逐渐加重，夜间睡眠中曾出现意识丧失，持续约5分钟。

伴随症状

患者伴随症状：近日出现记忆力减退，注意力不集中，偶有头痛，无发热、呕吐等症状。

既往史、家族史

既往疾病

既往史：患者既往无特殊疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

家族病史

家族史：家族中无类似疾病史，父母及兄弟姐妹均健康，无遗传性疾病家族史。

过敏史

过敏史：患者无药物、食物或其他过敏史，无药物不良反应记录。

02

神经系统检查

意识状态

意识清醒度

意识状态：患者意识清醒，能正确回答问题，Glasgow昏迷评分15分。

定向力评估

定向力：患者对时间、地点、人物的定向力正常，无记忆障碍。

精神状态

精神状态：患者情绪稳定，无焦虑、抑郁等情绪表现，合作良好。

生命体征

体温血压

体温：36.5℃，血压：120/80mmHg，体温正常，血压平稳，无波动。

心率呼吸

心率：80次/分钟，呼吸：16次/分钟，心率稳定，呼吸均匀，无呼吸困难。

脉搏血氧

脉搏血氧饱和度：98%，脉搏有力，血氧饱和度良好，无缺氧表现。

神经系统体征

肌力检查

肌力：左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，肌力对称，无肌萎缩。

感觉检查

感觉：四肢痛、温、触觉正常，无异常感觉减退或消失。

共济运动

共济运动：指鼻试验、轮替试验均正常，患者共济运动协调，无平衡障碍。

03

辅助检查

影像学检查

CT检查

CT显示：左侧颞叶占位性病变，大小约3cm×3cm，边界清晰，周围脑组织水肿明显。

MRI检查

MRI显示：病变区域T1加权像低信号，T2加权像高信号，考虑为脑肿瘤。

增强扫描

增强扫描：肿瘤明显强化，呈不规则环形强化，符合脑肿瘤影像学特征。

实验室检查

血常规

血常规：白细胞计数正常，红细胞计数及血红蛋白水平略低，提示可能存在贫血。

生化检查

生化检查：肝肾功能基本正常，电解质平衡，血糖水平在正常范围内。

肿瘤标志物

肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）和癌胚抗原（CEA）均在正常参考范围内，未发现明显升高。

其他检查

脑电图

脑电图：患者存在癫痫样放电，提示有癫痫发作的可能，需进一步评估。

脑脊液检查

脑脊液检查：外观清澈，细胞计数正常，蛋白含量略高，排除感染，需进一步检查肿瘤标志物。

电生理检查

电生理检查：神经肌电图显示左侧周围神经传导速度减慢，提示可能存在神经损伤。

04

癫痫发作特点

发作类型

部分性发作

患者表现为部分性发作，如肢体抽搐，持续时间短，约5-10秒，无意识丧失。

全身性发作

患者曾发生全身性发作，表现为全身肌肉强直，随后出现阵挛性抽搐，持续约1分钟，意识丧失。

复杂部分性发作

复杂部分性发作时，患者出现意识障碍，如突然愣神、无目的行走，持续约几十秒至几分钟。

发作频率

发作频次

患者每月发作约2-3次，多为部分性发作，发作频次相对稳定。

发作间隔

发作间隔时间不规律，最长可达数周，最短可能仅有数小时。

发作时长

每次发作持续时间短暂，部分性发作通常在1-2分钟内结束，全身性发作可能持续数分钟。

发作持续时间

发作时长

患者癫痫发作时长不一，部分性发作通常持续5-30秒，全身性发作可能持续1-5分钟。

发作过程

发作过程中，患者可能经历强直期、阵挛期、恢复期等阶段，整个过程较为复杂。

发作终止

发作通常在患者失去意识后自行终止，部分患者可能需要他人帮助或药物干预。

05

药物治疗

抗癫痫药物种类

常用药物

患者目前服用丙戊酸钠和卡马西平，丙戊酸钠剂量为每日600mg，分两次服用；卡马西平剂量为每日300mg，分三次服用。

药物作用

丙戊酸钠用于控制癫痫发作，具有抗惊厥和抗癫痫作用；卡马西平则主要用于治疗部分性癫痫发作。

药物监测

定期监测血药浓度，确保药物在有效范围内，同时注意观察药物不良反应，如皮疹、肝功能异常等。

药物剂量调整

剂量调整

药物剂量根据患者病情和耐受性逐步调整，初始剂量可能较小，如丙戊酸钠每日200mg，逐步增加至维持剂量。

调整频率

剂量调整通常每4-6周进行一次，观察患者病情变化和药物不良反应，以确定最佳剂量。

调整原则

调整剂量时应遵循个体化原则，优