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输尿管软镜手术技术操作要点解析

输尿管软镜技术作为腔内泌尿外科的重要组成部分，凭借其微创、高效、恢复快等优势，已成为治疗上尿路结石，尤其是肾盏结石的主流手段之一。然而，其操作的精细性和对技巧的要求较高，需要术者具备扎实的理论基础和丰富的实践经验。本文将从术前准备、术中操作及术后管理等关键环节，对输尿管软镜手术的技术要点进行解析，旨在为临床实践提供参考。

一、术前准备：精准评估与周密规划

充分的术前准备是确保手术顺利进行、减少并发症的前提。这不仅包括对患者全身状况的评估，更重要的是对结石特征和上尿路解剖结构的精准把握。

1.患者评估与沟通

详细询问病史，重点关注有无尿路感染、出血性疾病、脊柱畸形及既往尿路手术史。完善血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能及电解质等实验室检查，排查手术禁忌证。对于合并尿路感染的患者，应先进行规范抗感染治疗，待感染控制后再行手术，以降低脓毒血症等严重并发症的风险。术前需与患者及家属充分沟通，详细解释手术方式、预期效果、可能存在的风险及替代治疗方案，确保患者理解并签署知情同意书，缓解其紧张情绪，争取积极配合。

2.影像学评估

影像学检查是制定手术方案的核心依据。泌尿系超声可作为初步筛查，但对于结石的大小、位置、数量及肾积水程度的判断，多层螺旋CT平扫（NCCT）更为精准，其能准确测量结石的CT值，后者与结石的硬度及碎石效率密切相关。静脉尿路造影（IVU）或泌尿系磁共振水成像（MRU）可清晰显示肾盂肾盏结构、输尿管走行及有无狭窄、畸形等解剖异常，有助于术者预判输尿管软镜的可达性及潜在困难。对于复杂病例，三维重建技术能提供更直观的空间结构信息。

3.器械准备与选择

输尿管软镜手术的成功与否，在一定程度上依赖于合适器械的选择与调试。

*输尿管软镜的选择：目前主流的输尿管软镜多为纤维镜或电子镜，各具特点。电子镜图像更为清晰，色彩还原度高，但成本相对较高；纤维镜则更为经济，部分型号的弯曲角度更大。术者应根据自身经验、结石情况及医院条件选择。术前需仔细检查镜子的光学系统、冲水通道、弯曲功能是否完好。

*输尿管导引鞘（URS）的选择：输尿管导引鞘的作用在于建立稳定的操作通道，保持视野清晰，减少肾盂内压，并保护软镜。其直径的选择应个体化，主要依据输尿管的条件。通常，F10/12或F12/14是常用规格。对于预计输尿管条件较差或有狭窄风险的患者，可选择较小口径的鞘，或考虑分期手术先行预置内支架管扩张输尿管。

*碎石设备：钬激光是目前输尿管软镜手术中最常用的碎石能量平台，其波长可被水和结石有效吸收，碎石效率高，且对周围组织损伤较小。术前需检查激光光纤的完整性及能量设置是否正常。此外，导丝（如超滑导丝、加硬导丝）、取石网篮、输尿管扩张球囊或扩张导管等辅助器械也应准备齐全，并确保其处于良好工作状态。

4.术前用药与处理

对于结石负荷较大、预计手术时间较长或合并尿路感染风险者，可于术前30分钟静脉应用抗生素。对于输尿管条件不佳、预计进镜困难的患者，术前1-2周预置双J管进行输尿管被动扩张，是提高手术成功率、减少输尿管损伤的有效措施。

二、术中操作：精细操作与应变能力

输尿管软镜手术的术中操作是整个技术的核心，需要术者在清晰的视野下，通过精细的手法完成各个步骤，同时具备应对突发情况的能力。

1.膀胱镜下置入导丝

患者取截石位，常规消毒铺巾后，首先在膀胱镜直视下检查膀胱内情况，确认双侧输尿管开口位置及形态。然后，经患侧输尿管开口缓慢置入超滑导丝，导丝置入深度应适中，通常到达肾盂或肾上盏，避免暴力推进，以防导丝穿破肾盂黏膜或进入肾实质。

2.输尿管扩张与导引鞘置入

沿导丝置入输尿管扩张器或输尿管导引鞘。若使用扩张球囊，应根据输尿管直径选择合适型号，缓慢加压扩张，压力及维持时间需参照产品说明。置入输尿管导引鞘时，应在X线透视辅助下进行，确保鞘的尖端位于肾盂输尿管连接部下方1-2cm处，避免进入肾盂过深导致肾盏损伤或影响软镜摆动。鞘置入过程中若遇明显阻力，切勿强行推进，应考虑更换更细口径的鞘或停止手术，改行二期手术。

3.输尿管软镜置入与肾盂肾盏探查

将输尿管软镜通过导引鞘缓慢置入肾盂。进入肾盂后，首先应调整视野，辨认肾盂、肾盏及输尿管上段的解剖结构，明确结石位置、大小、数量及与肾盏颈的关系。探查时应遵循一定的顺序，如先观察肾盂，再依次探查上、中、下各组肾盏，避免遗漏。软镜的弯曲和旋转应轻柔、协调，利用镜体的灵活性，配合灌注液的冲洗，获得清晰视野。对于角度较大的肾盏，可通过调整患者体位或利用取石网篮辅助改变镜体方向以达到目标肾盏。

4.碎石与取石技巧

碎石是输尿管软镜手术的关键步骤。钬激光碎石时，应将光纤伸出镜端约2-3mm，采用“蚕食法”或“爆米花法”进行碎石。对于较大结石，可先从结石边缘或中心开始，将其