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一例结肠癌个案护理演讲人：日期:

目?录CATALOGUE02护理评估内容01病例背景介绍03护理诊断确认04护理干预措施05护理效果评价06总结与后续建议

病例背景介绍01

生活习惯患者长期偏好红肉（如牛肉）饮食，每日摄入量超300g，蔬菜水果摄入不足，与结肠癌发病风险高度相关。年龄与性别患者为52岁男性，符合结肠癌高发年龄组（40～50岁），且男性发病率显著高于女性（男女比例2～3:1）。既往病史患者有10年慢性结肠炎病史，长期未规范治疗，属于结肠癌易感人群；同时合并高血压2级，需关注药物相互作用。患者基本信息

疾病诊断过程初期症状患者主诉持续3个月的排便习惯改变（腹泻与便秘交替）、便隐血阳性，伴间歇性左下腹隐痛，体重下降5kg，提示消化道肿瘤可能。病理确诊结肠镜下取活检，病理报告为“中分化腺癌”，免疫组化显示MSI-H（微卫星高度不稳定），提示对免疫治疗可能敏感。影像学检查腹部CT显示乙状结肠肠壁不规则增厚（厚度达1.2cm），周围淋巴结肿大，符合结肠癌典型影像学特征。

入院时状况营养状态BMI18.5（偏低），血清白蛋白28g/L，存在中度营养不良，需术前营养支持。肿瘤分期患者合并贫血（Hb82g/L）及低钾血症（血钾3.1mmol/L），需纠正电解质紊乱并备血。根据TNM分期为ⅢB期（T3N1M0），肿瘤浸润肠壁全层并转移至区域淋巴结，需评估手术可行性。并发症风险

护理评估内容02

身体功能评估消化系统症状评估重点观察患者是否存在腹痛、腹胀、排便习惯改变（如腹泻或便秘）、便血或黑便等症状，评估肠梗阻风险及营养吸收状况。需记录症状频率、持续时间及诱发因素。01营养状态评估通过体重变化、BMI指数、血清白蛋白及前白蛋白水平等指标，判断患者是否存在营养不良或恶病质。需关注因肿瘤消耗或化疗导致的食欲减退及代谢异常。疼痛评估采用视觉模拟评分法（VAS）量化疼痛程度，明确疼痛部位（如腹部、转移灶区域）、性质（钝痛、绞痛）及是否放射至腰背部，为镇痛方案提供依据。活动能力评估观察患者因乏力、贫血或癌性疲劳导致的日常活动受限程度，评估其独立完成进食、如厕等基础生活活动的能力。020304

心理状态评估疾病认知与情绪反应了解患者对结肠癌诊断、治疗方案及预后的认知程度，筛查焦虑、抑郁情绪（可采用HADS量表），关注是否存在否认、愤怒等心理防御机制。030201治疗依从性评估评估患者对手术、化疗或放疗的接受度，是否存在因恐惧副作用而拒绝治疗的行为，需记录其既往医疗决策倾向及家属态度。应对方式分析通过访谈观察患者面对疾病时的应对策略（如积极寻求信息、回避或依赖宗教支持），识别是否需要心理干预或社会工作者介入。

社会支持评估家庭支持系统调查患者主要照护者（配偶、子女等）的参与程度及照护能力，评估家庭经济状况、居住环境是否适合术后康复（如是否有无障碍设施）。社会资源利用了解患者是否知晓并利用医保、慈善援助或癌症患者互助组织等资源，评估其获取交通、营养补充等实际帮助的渠道是否畅通。职业与社会角色影响记录疾病对患者工作能力、家庭责任（如抚养子女）的影响，评估其是否需要职业康复或家庭关系调解服务。

护理诊断确认03

主要护理问题营养失调（低于机体需要量）01由于肿瘤消耗、化疗副作用（如恶心、呕吐）及肠道吸收功能障碍，患者易出现体重下降、贫血和低蛋白血症，需制定个性化营养支持方案。疼痛（慢性癌性疼痛）02肿瘤浸润或术后切口疼痛可能影响患者生活质量，需评估疼痛程度（如NRS评分）并联合药物与非药物干预（如体位调整、放松疗法）。排便形态改变（腹泻/便秘）03肿瘤阻塞或化疗药物（如伊立替康）可导致肠道功能紊乱，需监测排便频率、性状，并调整饮食纤维摄入或使用缓泻剂/止泻药。焦虑与恐惧（疾病预后相关）04患者可能因诊断结果、治疗不确定性产生心理应激，需提供疾病知识宣教及心理疏导，必要时转介心理咨询。

问题优先级排序急性疼痛与术后并发症风险心理社会支持需求营养支持与代谢管理康复与功能锻炼优先处理术后切口疼痛、感染或肠梗阻等紧急问题，避免病情恶化。纠正营养不良可增强患者对治疗的耐受性，需在术后早期启动肠内/肠外营养支持。长期疾病负担可能引发抑郁或治疗依从性下降，需在治疗全程关注心理状态。术后活动受限或造口护理问题需逐步干预，以恢复自理能力。

诊断依据分析客观数据支持实验室检查显示血红蛋白（Hb）90g/L、白蛋白30g/L，影像学提示肠壁增厚或转移灶，病理报告确认腺癌分化程度。主观症状评估患者主诉持续性右下腹钝痛、排便习惯改变（如交替性腹泻便秘）、食欲减退及疲劳感。治疗相关风险化疗方案（如FOLFOX）可能引发骨髓抑制或神经毒性，需预判并监测不良反应。社会心理因素家属访谈反映患者因担心经济负担及家庭角色缺失而情绪低落，需多学科协作干预。

护理干预措施04

疼痛控