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1例急性肾梗死合并冠心病患者使用抗凝及抗血小板药物致消化道出血的护理

摘要：本文报告了1例急性肾梗死合并冠心病患者在联合使用抗凝（利伐沙班）及抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）药物期间，发生急性上消化道出血的护理经验。患者面临血栓形成与出血的双重风险，治疗与护理矛盾突出。通过回顾本例患者的临床资料，我们总结了以下关键护理实践：实施精准的出血风险评估与动态监测、构建多学科协作下的个体化止血与抗栓平衡策略、执行系统性的出血与栓塞征象监护、并提供针对性的用药安全教育。经过13天的精细化治疗与护理，患者出血得到有效控制，未发生新的血栓事件，顺利出院。本案例表明，对于接受高强度抗栓治疗的高危患者，预见性的、系统化的护理干预是保障患者安全、改善临床结局的关键。

关键词：急性肾梗死；冠心病；抗凝治疗；抗血小板治疗；消化道出血；护理

第一章：病例简介——洞察复杂的临床背景

1.1患者基本信息

患者：张先生，68岁。

主诉：因“突发左侧腰部剧烈疼痛8小时”入院。

既往史：冠心病史5年，2年前于前降支植入药物支架1枚；高血压病史10年；否认消化道溃疡史。

入院诊断：经CT血管成像确诊为“左急性肾梗死”；“冠心病，PCI术后，心功能Ⅱ级（NYHA分级）”。

1.2治疗矛盾与临床决策

患者同时存在两个危及生命的风险：

1.血栓风险：新发的急性肾梗死及冠心病支架术后，均需强效抗栓治疗以预防血栓蔓延和支架内再狭窄。

2.出血风险：“双抗”（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd）基础上叠加抗凝药（利伐沙班15mgbid），构成了经典的三联抗栓疗法，是消化道出血的极高危因素。

经心血管内科、肾内科、消化内科多学科会诊，决定在严密监护下启动三联抗栓治疗，并常规预防性使用质子泵抑制剂（PPI）。

第二章：病情演变与护理评估——识别危机信号

2.1出血事件发生

患者于入院第5天，清晨排柏油样黑便1次，量约200g，伴头晕、心悸、乏力。测血压100/60mmHg（较基础血压下降约30mmHg），心率112次/分。

2.2紧急评估与诊断

即刻护理：立即嘱患者绝对卧床，建立第二条静脉通路，快速输注晶体液扩容，并通知医生。

实验室检查：急查血常规示血红蛋白由入院的125g/L降至78g/L。

明确诊断：急诊胃镜检查提示“十二指肠球部溃疡伴活动性出血（ForrestIIa级）”。确诊为“药物性急性上消化道出血”。

第三章：护理实践与难点分析——在矛盾中寻求平衡

本例患者的护理核心在于动态评估、精准执行、严密监护，在止血与防栓之间建立安全的护理路径。

3.1护理难点

1.治疗矛盾性：止血需停用或调整抗栓药物，但停药会增加肾梗死进展和冠脉血栓的风险。

2.病情隐匿性：老年患者对贫血耐受性高，可能直至发生严重出血才出现明显症状。

3.患者焦虑心理：患者既担心出血危及生命，又害怕血栓再发，情绪高度紧张。

3.2系统性护理干预措施

a）急性出血期的精准护理（第1—3天）

生命体征与组织灌注监护：

严密监测意识、血压、心率、尿量，警惕失血性休克。

根据医嘱准确输注悬浮红细胞、血浆，记录出入量，确保液体复苏有效。

用药管理的根本性转变：

立即暂停所有口服抗凝及抗血小板药物。

精准执行静脉泵入质子泵抑制剂（PPI）以高效抑酸护胃。

遵医嘱过渡性抗凝：根据医嘱，在出血暂停24小时后，将利伐沙班更换为半衰期短、可被鱼精蛋白迅速逆转的低分子肝素，并采用治疗剂量的下限。

出血情况的量化观察：

每次记录黑便的量、颜色、性状和频次。

定期复查血常规，动态追踪血红蛋白及红细胞比容的变化趋势。

b）稳定期的风险再平衡护理（第4—10天）

个体化抗栓方案的重启与监护：

经多学科再次讨论，决定在出血控制72小时后，重启抗栓治疗，但调整为“降阶方案”：单用利伐沙班15mgqd，暂不恢复双抗。

用药教育：教导患者服药时间、观察内容，强调必须与PPI同服。

血栓与出血的“双线监测”：

出血监测：继续观察有无黑便、牙龈出血、皮肤瘀斑等。

血栓监测：密切观察有无新发腰痛（警惕对侧肾梗死）、胸痛（警惕急性冠脉综合征）、肢体肿胀疼痛（警惕深静脉血栓）。每日测量双下肢周径。

饮食与活动的渐进式管理：

饮食：从禁食→冷流质→温凉无渣半流质→软食逐步过渡，避免粗糙、辛辣食物。

活动：出血期绝对卧床，稳定后鼓励床上活动（如踝泵运动），逐步过渡至床边活动，预防DVT。

c）健康教育与出院准备（第11—13天）

根本原因教育：向患者及家属解释此次出血是药物副作用，而非食物所致，消除其对治疗的误解与恐惧。

自我监测“红色警报”：制作并发放“出血与血栓警示卡”，明确列出需立即就医的体征。

建立随访计划：嘱其出院后1周于心内科、消化内科门诊联合复查，调整长期用药方案。

表格：抗栓治疗调整与护理应对表

治疗阶段

抗栓方案

主要护理措施与