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DIP数据治理和医保智能监管服务项目

技术参数

依据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发【2017】55号），为落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发【2020】5号），持续推进医保支付方式改革，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率，积极推进基本医疗保险按病种分值付费工作。我院拟委托第三方公司对我院历史数据进行险种、全院、科室级、三级医师组、医生、月、日、年等多维度的数据清洗，分析患者就诊信息、处方信息等基础数据，对院内病案首页进行大数据的筛查服务，指出病案编码方面的问题，提升我院DIP付费准确性；对院内医院患者数据进大数据分析，对医疗组、科室、治疗组基于DIP指标进行绩效考核数据分析，达到控制成本目的，提高院内医保监管水平。

本项目服务的内容如下：

序号

名称

内容

备注

1

DIP数据治理

DIP多版本入组分组服务

DIP事中费用管理

DIP事中临床决策管理

医保付费管理

医疗质量评价分析

病案首页质控

医保结算清单质控

2

医保智能监管

医保数据统计分析

医保指标监控管理

医保大数据挖掘分析

住院医生站事中监控审核

住院护士站事中监控审核

事后合规追溯管理

飞检规则自查自纠服务

3

支撑体系

知识库、规则库

一．本项目服务的需求

1.DIP入组服务

提供国家DIP病种目录库维护与管理，根据国家DIP目录库的更新随之进行调整；

提供本地分组调整及分组器建设，具有目录的自定义设置管理，提供根据当地医保局DIP目录调整更新DIP目录库。

提供具有主目录和辅助目录维护；

主目录包括核心目录和综合目录，一级目录、二级目录、三级目录的构成；

辅助目录包括CCI指标、疾病的严重程度分级（四个等级）、肿瘤严重程度分级、次要诊断、年龄特征（18岁以下、65岁以上）、违规行为监管辅助目录（包括病案质量指数、二次入院评分、低标入院评分、超长住院评分、死亡风险评分）

病例入组服务，提供根据病案首页或医保结算清单信息自动化入组，统计各个DIP分组的入组病例数、总分值、次均费用、预计支付标准等信息；可以钻取DIP病种入组详细清单。

▲DIP分组器本地化部署，不连接任何外网。

未入组分析，统计未入组病病例数量，科室、医生、患者信息，以及结算金额、住院天数等信息，可以调取病历的病案首页详情信息。

2.DIP事中费用管理服务

▲在住院医生站中，按照入院诊断，提供分组向导服务。可自动匹配可入病组，可手工选择该疾病的主要治疗方案，提示DIP支付信息；

患者住院期间，根据患者病情变化可自动进行模拟分组，并自动化推送分组变化的相关信息和支付变化信息；

▲医生下达出院医嘱、转科医嘱时，要求自动计算当前患者可能出现的疾病以及对应诊断、手术操作，并提示当前患者模拟分组的信息。

通过主诊断与主手术的组合方式，为医生提供最优的主诊和主要手术操作选择方案，并告知医生。

▲提供分组器多版本对比分析，可分析不同版本的分组器对应的病组变化情况和对比分析情况；

▲基于DIP的分组服务，并结合医保局的DIP的病种分值和付费标准，根据医院的历史数据分析情况，制定DIP病种住院周期、病种每日费用情况，制定住院周期、病种每日费用情况、费用结构控制（关键节点）的目标管理预算，在患者住院过程中进行模拟DIP入组，并进行DIP病种的事中费用管控。

3.DIP事中临床决策管理

▲在住院医生站中，可根据病历文书、医嘱、检验检验结果自动提醒医生所缺失的诊断及手术操作信息，并分析这些诊断和手术操作对DIP分组及支付情况的影响；

住院期间：依据临床决策提供大数据对患者的检查化验结果、治疗结果、用药结果以及病程记录、会诊记录，自动分析患者的病情，做到患者的诊断和手术操作的推荐；

根据患者病历文书、检验结果等信息，做到治疗疾病推荐对应诊断；

根据患者病历文书、检验结果等信息，做到检查结果推荐疾病诊断；

根据患者病历文书、检验结果等信息，做到化验结果推荐疾病诊断；

▲根据患者病历文书、检验结果等信息，做到用药治疗推荐对应诊断；

▲根据患者病历文书、检验结果等信息，做到该疾病对应的手术操作推荐；

依据含着病情变化可能导致主要诊断发生变化，自动提醒医生可以通过病组调整进入不同病组，并进行路径变异管理。

要求自动触发推荐诊断、推荐手术操作，并提示病组变化导致的DIP分组变化信息。

4.医保付费管理

可按照不同口径（模拟结算、实际付费、年度清算）及支付标准，进行DIP付费的盈亏分析包含盈亏额、盈亏率、次均盈亏，亏损科室占比、亏损病组占比等指标，提供全院、科室级、医师级、病种级、费用结构、影响因素等不同视角的一键切换分析。提供DIP支付盈亏因素分析，综合分析费用因素、住院周期因素、耗材因素、编码因素发现具体亏损的原