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医疗服务合同（短期就诊版）-合同协议指南

甲方（医疗服务提供方）：_________________________（医院/诊所全称）

法定代表人/负责人：_________________________

统一社会信用代码/注册号：_________________________

地址：_________________________________________

联系电话：____________________________________

乙方（医疗服务接受方）：_________________________

姓名：____________________________________

身份证号/护照号/其他有效身份证件号：_________________________

住址：____________________________________

联系电话：____________________________________

根据《中华人民共和国民法典》及其他相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方处接受短期医疗服务事宜，协商一致，订立本合同。

第一条服务内容与标准

甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

1.1诊断服务：针对乙方主诉症状或病情，进行必要的问诊、体格检查，并做出医学诊断。

1.2诊疗服务：根据诊断结果，为乙方提供相应的治疗服务，包括但不限于药物治疗、物理治疗、简易手术等（具体服务项目以甲方实际提供为准）。

1.3检查检验服务：根据诊断和治疗方案需要，为乙方安排必要的检查检验项目，如血液检查、影像学检查等（具体项目以甲方实际安排为准）。

1.4药品服务：为乙方提供治疗所需药品的处方与发放服务。

甲方将按照国家及行业相关诊疗规范、技术标准为乙方提供上述服务。

第二条服务费用与结算

2.1服务费用：乙方接受本合同第一条所述服务所产生的费用，包括但不限于诊疗费、检查检验费、药品费、材料费等。具体费用标准依据国家及地方相关定价政策执行。预估总费用为人民币____________元（大写：______________________），最终以甲方提供的费用清单为准。

2.2费用明细：甲方应在提供服务过程中或服务完成后，向乙方提供详细的费用清单，列明各项服务及药品的费用。

2.3支付方式：乙方应于接受服务完毕前/服务过程中/服务结束后____日内，通过现金、银行卡、医保卡、第三方支付等方式，全额支付本合同项下所有应付款项。乙方选择支付方式的为：_________________________。

2.4医保政策：乙方确认已知悉并理解本次医疗服务是否符合医保报销政策。如适用，乙方应主动出示医保卡/相关证件，并遵守医保报销相关规定。甲方将协助乙方办理医保结算，乙方需承担的自付部分及未报销部分，应按约定按时足额支付。具体报销情况以医保机构核定为准。

2.5欠费处理：若乙方未按本合同约定按时足额支付费用，甲方有权暂停后续服务或延迟办理离院手续，并有权依法向乙方追缴全部费用及可能产生的逾期费用。同时，甲方有权根据相关规定限制乙方未来在甲方或其他合作机构的就诊。

第三条患者权利与义务

3.1乙方有权获得符合国家标准的医疗服务，有权了解自己的病情、治疗方案及费用明细。

3.2乙方有义务如实向甲方陈述病情、既往病史、过敏史及正在使用的药物，不得隐瞒或提供虚假信息。

3.3乙方有义务遵守甲方的各项规章制度，包括但不限于挂号、候诊、就诊秩序、隔离措施等。

3.4乙方有义务配合甲方的各项检查、检验和治疗。

3.5乙方应按本合同约定支付医疗费用。

第四条风险告知与免责

4.1甲方已向乙方告知本次医疗服务可能存在的风险，包括但不限于治疗本身的固有风险、可能出现的并发症、医疗意外等。乙方在签署本合同前已充分理解并确认已被告知上述风险，并自愿同意接受本合同项下的医疗服务。

4.2乙方确认已被告知并理解，在医疗过程中可能因无法预见、无法避免且无法克服的客观情况（如不可抗力）或非甲方及医务人员故意或重大过失造成的意外事件，导致病情变化或出现不良后果，甲方依法可依法免除或部分免除赔偿责任。

4.3乙方保证其接受服务的行为具有合法性，如因乙方提供虚假信息、伪造证件或实施违法行为导致自身或他人损害的，由乙方自行承担责任，甲方不承担任何责任。

第五条隐私保护

5.1甲方承诺对乙方在就诊过程中提供的个人信息（包括但不限于身份信息、健康信息等）严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或为履行法定义务所必需的除外。

5.2甲方将采取合理措施保护乙方的隐私安全。

第六条争议解决

因本合同的订立、履行、变更、解除等发生争议，甲乙双方应首