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内科慢性病护理管理方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

构建“评估-干预-随访-优化”的全周期护理管理体系，实现内科慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病）“患者规范管理率≥95%、病情控制达标率提升至85%、并发症发生率下降30%、患者自我管理能力评分提高40%”，打造精准化、个性化的慢性病护理模式。

明确管理各环节责任，压实内科科室、护理部、社区卫生服务中心三级责任，形成“院内诊疗-院外随访-家庭支持”的工作格局，解决“随访不连续、干预不精准、患者依从性低”等问题。

契合《中国慢性病防治工作规划》《临床护理实践指南》要求，规范从入院评估到长期管理的全流程，确保护理措施与慢性病管理重点（病情监测、用药指导、生活方式干预）精准匹配。

（二）定位

本方案适用于各级医疗机构内科慢性病护理管理工作，覆盖实施全周期（体系搭建2个月、人员培训1个月、试点运行2个月、全院推广3个月、长效优化2个月），重点针对高血压、2型糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等常见慢性病。作为医院慢性病管理能力提升、分级诊疗落地的核心举措，可结合患者病情严重程度（轻度/中度/重度）、居住环境（院内/社区/居家）动态调整护理干预方案，确保针对性与实用性。

二、方案内容体系

（一）全周期护理管理核心模块

入院精准评估模块：

多维度评估：采用“疾病专项量表+综合能力评估”，如高血压患者评估血压波动规律、靶器官损害情况；糖尿病患者评估血糖控制水平、并发症风险（如眼底病变、肾病）；同步评估患者自我管理能力（用药依从性、饮食控制情况）、心理状态（焦虑/抑郁量表评分），评估完成率100%。

个性化档案：为每位患者建立电子健康档案，记录基础疾病、用药史、过敏史、检查结果、评估数据，实现“一人一档、动态更新”，档案查阅便捷率≥98%。

住院规范干预模块：

病情监测：制定专项监测计划，如高血压患者每日定时测量血压（晨起、睡前各1次）；糖尿病患者监测空腹及三餐后血糖；冠心病患者监测心率、心电图变化，异常数据实时上报医生，监测数据记录完整率100%。

治疗护理：严格执行医嘱，如胰岛素注射指导（部位轮换、剂量准确）、冠心病患者术后康复训练（循序渐进增加活动量）；同步开展用药指导（药物作用、服用时间、不良反应处理），患者用药知晓率≥95%。

健康宣教：采用“一对一讲解+视频演示+手册发放”形式，覆盖饮食（如低盐低脂饮食、糖尿病饮食配比）、运动（如适合慢性病患者的有氧运动）、作息（规律作息避免诱因），宣教后患者掌握率≥90%。

出院延续管理模块：

随访计划：根据疾病类型制定随访方案，如高血压/糖尿病患者出院后首月每周随访1次，之后每月1次；COPD患者急性加重期后每2周随访1次，稳定期每月1次，随访方式包括电话、微信、门诊复诊，随访完成率≥95%。

居家指导：通过线上平台推送居家护理要点（如血糖自测方法、吸氧设备使用），为行动不便患者提供上门护理（如更换胃管、伤口换药），居家护理满意度≥90%。

社区衔接：与患者所在社区卫生服务中心对接，共享健康档案，协助社区开展后续随访与干预，实现“院内-社区”管理无缝衔接，衔接成功率≥90%。

（二）特殊人群差异化管理

老年慢性病患者：简化宣教内容（图文并茂、语言通俗），增加家属参与度（共同学习护理知识）；针对记忆力差患者，采用“服药提醒卡”“闹钟定时”等方式提升依从性，家属知晓率≥95%。

合并多基础病患者：优先管理高风险问题（如糖尿病合并肾病患者重点监测肾功能、电解质），协调多学科（肾内科、营养师）制定综合方案，避免治疗冲突，多学科协作完成率≥90%。

心理问题患者：对焦虑/抑郁评分异常者，联合心理科开展心理疏导，通过放松训练、情绪调节指导改善心理状态，心理干预有效率≥80%。

三、实施方式与方法

（一）管理实施机制

分层管理机制：

内科科室主导：成立慢性病护理小组（护士长任组长，5-8名专科护士为成员），制定科室管理细则，负责患者评估、住院干预、出院随访，每月召开管理例会（1次/月），分析问题并优化方案。

护理部统筹：制定全院慢性病护理标准，开展质量监管（每月抽查1次患者档案、随访记录），组织跨科室交流（如内科与营养科协作优化饮食方案），解决跨部门管理问题。

多部门协作：医务科协调医生参与诊疗方案制定；营养科提供个性化饮食指导；信息科支持电子健康档案系统运维，确保数据互通；社区卫生服务中心配合开展院外管理，形成管理合力。

信息化支撑机制：

线上管理平台：搭建“慢性病护理管理系统”，支持患者档案查询、随访提醒、健康知识推送、在线咨询，护士端可实时查看患者数据、记录随访情况，平台使