居家护理服务推进方案.docVIP

居家护理服务推进方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

构建“需求精准识别-服务规范供给-质量全程管控-效果持续优化”的居家护理服务体系，实现“重点人群服务覆盖率≥85%、服务规范率100%、患者满意度≥95%、不良事件发生率≤2%”，满足居家患者照护需求。

明确服务推进各环节责任，压实医疗机构（护理部、医务科）、社区卫生服务中心、第三方服务机构三级责任，形成“需求评估-服务匹配-过程监管-反馈改进”工作格局，解决“服务供给与需求脱节、质量监管缺失、专业能力不足”等问题。

契合《居家护理服务规范》《“十四五”国民健康规划》要求，规范居家护理服务（基础护理、专科护理、康复指导）全流程，确保服务与患者需求（术后康复、慢性病照护、失能护理）精准匹配。

（二）定位

本方案适用于各级医疗机构联合社区推进居家护理服务工作，覆盖实施全周期（体系搭建2个月、资源筹备1个月、试点运行2个月、全面推广3个月、优化维护2个月），重点针对术后康复患者（骨科术后、普外科术后）、慢性病患者（糖尿病、高血压合并并发症）、失能/半失能患者（老年失能、脑卒中后遗症）。作为延伸医疗服务核心举措，可结合区域人口结构、患者病情动态调整服务内容，确保针对性与实用性。

二、方案内容体系

（一）服务对象与内容模块

服务对象精准识别：

重点服务人群：术后康复患者（术后1-3个月需伤口护理、功能训练）、慢性病患者（血糖/血压管控不佳、需定期监测）、失能/半失能患者（日常生活无法自理、需长期照护），通过社区摸排、医疗机构转诊、家庭主动申请三种方式筛选，建立服务台账。

分级管理：按病情严重程度分级（一级：轻度照护需求，如基础护理；二级：中度照护需求，如专科护理；三级：重度照护需求，如24小时陪护），匹配对应服务频次（一级：每周1-2次，二级：每周2-3次，三级：每日1次或按需服务）。

服务内容规范设定：

基础护理服务：包括生命体征监测、伤口护理（换药、拆线）、管道护理（导尿管、胃管维护）、基础生活照护指导（压疮预防、饮食护理），需严格遵循临床护理操作规范。

专科护理服务：糖尿病患者血糖监测与用药指导、脑卒中后遗症患者肢体功能训练、肿瘤患者姑息护理与疼痛管理，需由专科护士（工作≥5年、考核合格）提供服务。

延伸增值服务：康复器械租赁（轮椅、助行器）、居家环境适老化改造指导（安装扶手、防滑处理）、家属照护技能培训（每周1次集中培训或上门指导），提升家庭照护能力。

（二）服务模式与协作机制模块

多元化服务模式：

医疗机构延伸模式：由医院护理部组建居家护理团队（护士+康复师），承接本院术后、慢性病出院患者居家护理需求，通过“医院评估-制定计划-上门服务-定期复诊”闭环管理，服务半径覆盖医院周边5-10公里。

社区主导模式：社区卫生服务中心牵头，整合辖区护士、全科医生资源，为辖区内失能、慢性病患者提供常态化服务，联合医院解决复杂专科问题（如疑难伤口处理）。

医养结合模式：联合第三方养老机构，为机构外居家老人提供“医疗护理+生活照护”一体化服务，医疗机构负责专业护理，养老机构负责日常照护，实现资源互补。

跨机构协作机制：

转诊协作：医院出院患者需居家护理的，由主管医生填写《居家护理转诊单》，同步推送患者病历、护理需求至社区卫生服务中心，确保信息无缝衔接，转诊成功率≥95%。

资源共享：建立“区域居家护理资源库”，共享医护人员、康复设备、应急物资信息，如社区无法处理的复杂护理需求，可申请医院专科护士支援，响应时间≤24小时。

三、实施方式与方法

（一）服务推进实施机制

需求评估与计划制定：

上门评估：接到服务申请后48小时内，由护士+全科医生组成评估小组，上门评估患者病情（症状、体征）、居家环境（照护条件、安全隐患）、家庭照护能力，填写《居家护理需求评估表》，评估完成率100%。

个性化计划：根据评估结果制定《居家护理服务计划》，明确服务内容（如每周2次伤口换药、1次康复训练）、服务时间、服务人员、应急处置方案，经患者及家属确认后执行。

服务执行与过程管理：

规范服务流程：服务人员上门时携带《居家护理服务记录单》，按计划开展服务，操作前核对患者信息、告知服务内容，操作中严格遵循无菌原则与操作规范，操作后记录服务细节（如伤口愈合情况、患者反馈），记录完整率100%。

远程监管：通过“居家护理服务平台”实现过程监管，服务人员实时上传服务照片（如伤口状态、操作场景）、记录服务数据（如血糖值、血压值），后台可实时查看，异常情况及时干预。

服务衔接与延续：

院内院外衔接：患者病情变化需入院治疗时，服务人员立即协助联系医院，同步推送居家护理记录，确