居家护理推进方案.docVIP

居家护理推进方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

构建“需求精准识别+服务标准化供给+质量全程管控+资源高效整合”居家护理体系，实现“居家护理需求覆盖率≥85%、服务满意度≥92%、护理不良事件发生率≤3%、患者居家康复率提升15%”，提升居家患者生活质量与康复效果。

解决“居家护理服务碎片化、专业能力不足、质量监管缺失、资源衔接不畅”问题，推动居家护理从“零散服务”向“系统化、规范化、可持续”服务模式转型。

契合《“十四五”国民健康规划》《居家护理服务规范》要求，覆盖失能/半失能老人、术后康复患者、慢性病患者等重点群体，确保方案与老龄化社会护理需求、分级诊疗政策目标精准衔接。

（二）定位

本方案适用于各级医疗机构（社区卫生服务中心、二级及以上医院延伸服务）、养老服务机构，实施周期为12个月（体系搭建3个月、试点推进6个月、全面推广3个月），重点针对服务对象筛选、服务内容设计、服务团队组建、质量监管、资源衔接五大模块。可结合服务对象类型（失能老人、术后患者、慢性病患者）与护理需求（基础护理、专科护理、康复指导）动态调整，兼顾普遍性与个体特异性。

二、方案内容体系

（一）服务分类与标准模块

分类分层：

服务对象分类：

失能/半失能老人：侧重基础生活照料（进食、穿衣、如厕）、压疮预防、慢性病管理（如血压/血糖监测）；

术后康复患者：侧重伤口护理（换药、拆线）、康复训练（肢体活动指导）、并发症预防（如肺部感染）；

慢性病患者：糖尿病（血糖监测、饮食指导）、高血压（血压管控、用药提醒）、慢阻肺（呼吸训练、氧疗指导）。

服务等级分类：

基础服务：每周1-2次，含生命体征监测、基础护理操作（如导尿管护理）、健康指导；

进阶服务：每周3-4次，含专科护理（如伤口换药、造口护理）、康复训练、用药调整建议；

特级服务：每日1次或按需响应，针对重症康复患者，含24小时应急响应、多学科远程会诊。

评价维度：服务覆盖率（30%）、患者满意度（25%）、护理质量达标率（20%）、康复效果提升率（15%）、不良事件发生率（10%）。

核心标准：

服务质量标准：护理操作规范率100%（符合《临床护理实践指南》），服务记录完整率100%，应急响应时间≤30分钟；

人员资质标准：居家护士需具备5年以上临床经验、持有《居家护理服务资质证书》，康复师需具备康复治疗师资格；

效果标准：失能老人压疮发生率≤2%，术后患者伤口愈合时间缩短10%-15%，慢性病患者指标达标率提升20%。

三、实施方式与方法

（一）全流程实施机制

前期准备阶段（体系搭建，3个月）：

需求调研：联合社区居委会、养老机构开展辖区内需求普查，通过问卷（覆盖500+家庭）、入户访谈（100+重点家庭），明确服务对象数量、护理需求类型（如失能老人占比35%、术后康复需求占20%）；

体系搭建：制定《居家护理服务手册》，明确：

服务流程：需求申请→评估分级→服务匹配→服务实施→效果反馈；

服务清单：基础服务含“血压监测、口腔护理”，进阶服务增“伤口换药、康复训练”，特级服务含“24小时监护、远程会诊”；

团队组建：筛选医院临床护士、社区医护人员、康复师组建服务团队，开展专项培训（居家护理风险防控、沟通技巧），考核合格后上岗。

试点推进阶段（6个月）：

服务对象筛选：优先选取3个社区（失能老人多、医疗资源薄弱），按“自愿申请+评估分级”确定首批服务对象（200+人），建立个人居家护理档案；

服务落地：

基础服务：社区护士每周入户1次，为高血压患者测血压、指导用药，为失能老人做口腔护理、翻身防压疮；

进阶服务：医院专科护士每周入户3次，为术后患者换药、指导肢体康复训练，同步通过线上平台发送康复视频；

特级服务：为重症康复患者配备智能监护设备（如远程血糖仪、心率监测仪），护士每日入户1次，24小时在线响应紧急需求；

资源衔接：与辖区医院建立“绿色转诊通道”，居家患者出现病情加重（如血糖骤升、伤口感染），1小时内对接医院急诊，优先收治。

全面推广阶段（3个月）：

经验复制：总结试点社区经验，优化服务流程（如缩短申请审批时间至1个工作日），在全区/全市推广，扩大服务覆盖至1000+家庭；

线上赋能：搭建“居家护理服务平台”，实现需求申请、服务预约、在线咨询、服务评价线上化，患者家属可实时查看服务记录；

多方协作：联合医保部门探索“居家护理医保报销”，降低患者负担；联合药企提供“送药上门”服务，解决用药不便问题。

四、资源保障与风险控制

（一）资源保障措施

组织保障：

成立居家护理管理小组：由卫健委牵头，联合医院、社区、养老机构负责人组