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医疗服务合同（医院诊所）

甲方（医疗服务提供方）：__________________医院/诊所（统一社会信用代码：__________________），地址：__________________，法定代表人/负责人：__________________。

乙方（医疗服务接受方）：姓名：__________________，身份证号码：__________________，住址：__________________。

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方接受医疗服务事宜，经协商一致，达成如下协议：

第一条服务内容与方式

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

（1）门诊诊疗服务，包括但不限于挂号、问诊、体格检查、开具处方等。

（2）乙方选择的住院服务，预计住院天数自____年____月____日起至____年____月____日止，实际住院天数以乙方实际出院日期为准。

（3）根据乙方病情需要，甲方将提供必要的检查、化验、治疗、手术（具体术式：__________________）、用药等医疗服务。

（4）其他甲乙双方协商一致的服务项目：__________________。

1.2服务方式：甲方将按照国家及地方相关诊疗规范和操作规程，为乙方提供住院医疗服务。

第二条服务费用与支付

2.1费用构成：乙方在本协议项下医疗服务所需支付的费用包括但不限于挂号费、诊查费、各项检查费、化验费、药品费（具体药品名称及规格：__________________）、治疗费、手术费、麻醉费、输血费、床位费、住院膳食费、其他服务费等。

2.2收费标准：甲方的收费标准将遵循国家和地方物价部门的规定，并公示在医院/诊所显著位置。具体费用标准以甲方出具的收费清单为准。其中，医保可报销项目包括：__________________（根据实际情况列明），自费项目包括：__________________（根据实际情况列明）。

2.3费用结算：医疗费用结算时间及方式如下：

（1）门诊费用于就诊当日结清。

（2）住院费用原则上于乙方办理出院结算时一次性结清。

结算方式包括现金、银行卡、医保卡、商业保险支付等。

2.4预付费项：乙方同意在入院时向甲方预缴人民币__________________元作为住院押金。押金用于支付乙方住院期间可能产生的医疗费用。如有结余，甲方将在乙方出院结算时全额退还；如有不足，乙方应在收到甲方书面通知后____日内补足。乙方离院时未结清的欠费，甲方有权在押金中直接抵扣。

2.5医保与报销：甲方具备医保定点资质。乙方如需使用医保，应主动向甲方出示有效医保凭证，并按照医保相关规定执行。乙方个人需承担的费用（如自费药品、诊疗项目费用、起付线以下费用、超出报销限额部分等）由乙方自行承担。甲方将协助乙方办理医保结算手续，相关流程及报销政策以医保部门规定为准。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

（1）甲方有权按照其资质和规定，为乙方提供约定的医疗服务。

（2）甲方应确保提供的服务符合国家医疗质量标准，保障医疗安全，合理用药，合理检查。

（3）甲方应尊重乙方的人格尊严、隐私权和知情权，对患者病情、个人信息等负有保密义务，非经乙方同意或法律规定，不得泄露。

（4）甲方医务人员应履行告知义务，在提供治疗前，应向乙方或其授权代表告知病情诊断、治疗方案（包括替代方案）、治疗费用、可能的风险及预期效果等重要信息，听取乙方意见。

（5）甲方应遵守医院各项规章制度，为乙方提供安全、卫生、有序的就诊和住院环境。

（6）甲方有权要求乙方提供与病情相关的真实医疗资料和既往病史信息。

（7）在紧急情况下，为抢救乙方生命，甲方有权采取必要的医疗措施，事后应及时告知乙方或其近亲属。

3.2乙方的权利与义务：

（1）乙方有权获得与其病情相适应的、符合标准的医疗服务。

（2）乙方有权了解自己的病情、诊断、所接受的治疗方案、各项检查及治疗的目的、预期效果、可能的风险、替代方案以及相关费用。

（3）乙方有权要求甲方提供符合国家规定的医疗服务标准和条件。

（4）乙方应如实向甲方陈述病情、病史、过敏史、正在使用的药物等，不得隐瞒或提供虚假信息。

（5）乙方应积极配合甲方的各项诊疗活动，遵守医院各项规章制度和诊疗秩序，服从医护人员的管理。

（6）乙方应按时、足额支付医疗服务费用及其他应承担的费用。

（7）乙方应爱护甲方的公共财物和医疗设备，保持病区/诊区环境整洁。

（8）乙方应遵守甲方关于禁止吸烟、限制探视