皮肤性病个案护理.docxVIP

皮肤性病个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，42岁，长途运输司机，因“生殖器部位出现无痛性溃疡1月余，伴躯干、四肢皮疹1周”于2025年3月10日入院。患者已婚，育有一子，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物及食物过敏史，有不洁性生活史。

（二）病情描述

患者1月余前无明显诱因发现阴茎冠状沟处出现一约0.5cm×0.6cm大小的无痛性溃疡，表面光滑，边缘隆起，质地较硬，未予重视及治疗。1周前，患者躯干、四肢出现散在分布的淡红色斑疹，无明显瘙痒、疼痛等不适，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“梅毒”收入院。

（三）检查数据

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。全身浅表淋巴结未触及肿大。阴茎冠状沟处可见一0.5cm×0.6cm无痛性溃疡，表面清洁，边缘整齐，触之有软骨样硬度。躯干、四肢可见散在淡红色斑疹，直径0.2-0.5cm不等，压之褪色。

实验室检查：

（1）梅毒血清学试验：快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）滴度1:32；梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）阳性。

（2）血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

（3）肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，均在正常范围内。

（4）HIV抗体检测：阴性。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤完整性受损

与梅毒硬下疳及皮疹有关。患者阴茎冠状沟处存在溃疡，躯干、四肢有散在斑疹，导致皮肤的屏障功能受损。

（二）焦虑

与疾病的传染性、对治疗效果及预后的担忧有关。患者因患有性传播疾病，担心疾病会传染给家人，同时对治疗能否成功以及疾病对未来生活的影响感到不安。

（三）知识缺乏

缺乏梅毒的相关知识，包括疾病的传播途径、治疗方法、预后及预防措施等。患者在发病初期未重视病情，对疾病的认知不足。

（四）潜在并发症：吉海反应

与抗梅毒药物治疗有关。在使用青霉素等抗梅毒药物治疗时，可能会出现吉海反应，表现为发热、寒战、头痛、关节痛等症状。

三、护理计划与目标

（一）护理计划

针对皮肤完整性受损：保持皮肤清洁干燥，避免溃疡及皮疹受到摩擦和感染，促进皮肤愈合。

针对焦虑：与患者建立良好的护患关系，给予心理支持和安慰，帮助患者缓解焦虑情绪。

针对知识缺乏：向患者讲解梅毒的相关知识，提高患者对疾病的认知水平，使其积极配合治疗和护理。

针对潜在并发症：密切观察患者用药后的反应，做好预防和应对措施，防止吉海反应的发生。

（二）护理目标

患者皮肤溃疡在2周内逐渐愈合，皮疹逐渐消退，无继发感染。

患者焦虑情绪在1周内得到明显缓解，能积极配合治疗和护理。

患者在出院前能掌握梅毒的传播途径、治疗方法、预后及预防措施等相关知识。

患者在治疗过程中不发生吉海反应，或发生后能得到及时有效的处理。

四、护理过程与干预措施

（一）病情观察

密切观察患者皮肤溃疡的大小、形态、颜色变化，有无渗出、出血及继发感染等情况，每日记录溃疡的愈合情况。

观察躯干、四肢皮疹的分布、形态、颜色变化，有无新皮疹出现，以及皮疹的消退情况。

监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，观察有无发热、寒战等不适症状，警惕吉海反应的发生。

定期复查梅毒血清学试验、血常规、肝肾功能等指标，了解病情变化及治疗效果。

（二）用药护理

患者入院后给予苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌肉注射，每周1次，连续3周。注射前严格执行“三查七对”制度，确保用药安全。

青霉素皮试：用药前详细询问患者有无青霉素过敏史，对无过敏史者进行青霉素皮试。皮试结果阴性者方可使用苄星青霉素G，皮试阳性者及时报告医生，遵医嘱更换其他抗梅毒药物。

用药后观察：注射后观察患者30分钟，有无头晕、恶心、呕吐、皮疹、呼吸困难等过敏反应。如出现过敏反应，立即停止用药，遵医嘱给予抗过敏治疗。

告知患者药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，如局部疼痛、发热、头痛等，让患者了解用药相关知识，减轻其顾虑。

（三）皮肤护理

保持皮肤清洁：指导患者每日用温水清洗皮肤，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。清洗时动作轻柔，避免摩擦溃疡及皮疹部位。

溃疡护理：对于阴茎冠状沟处的溃疡，每日用碘伏消毒2次，消毒后涂抹红霉素软膏，以预防感染，促进溃疡愈合。穿着宽松、透气的棉质内裤，避免内裤摩擦溃疡部位。

皮疹护理：躯干、四肢的皮疹避免搔抓，防止皮肤破损引起感染。如皮疹瘙痒明显，可遵医嘱涂抹炉甘石洗剂缓解症状。

（四）心理护理

建立良好的护患关