癌痛质控督导作业流程及要求.docxVIP

北京市癌症疼痛规范化诊疗质控

现场督导方法及要求

医院需准备材料

准备文字汇报材料和幻灯汇报材料（时长不超出10分钟）。

准备相关文件资料。

准备包含癌痛诊疗业务病房5月以后癌痛患者终末病历10份，随机抽取检验。

准备包含癌痛诊疗业务病房癌痛患者运行病历10份，随机抽取检验。

准备癌痛患者门诊病历、处方，随机抽取检验。

现场督导步骤

督导组组长介绍督导步骤及参与督导教授（5分钟）

医院癌痛管理介绍（10分钟）

教授现场查看资料、审核病历、访谈（1小时30分钟）

教授汇总讨论，现场反馈（15分钟）

督导结束

现场指出存在问题、不反馈分数

督导内容及标准（100分）

一、医院落实癌症疼痛诊疗质控情况(10分)

(1)组织机构(5分)

(2)制度建立(5分)

二、癌症疼痛规范诊疗(70分)

(1)疼痛评定(20分)

(2)癌痛规范化诊疗(35分)

(3)专科会诊(5分)

(4)患者随访宣传教育(10分)

三、药剂管理(20分)

(1)药品配置(5分)

(2)处方管理(10分)

(3)人员参与(5分)

医院落实癌症疼痛诊疗质控情况

院内是否成立以院领导牵头癌症疼痛质控小组（5分）

检验方法：查阅文字资料，现场座谈会。

院领导牵头成立癌症疼痛诊疗质控小组，医务处（科）、护理部、药剂科、临床科室责任人共同参与，在院内发文（3分）。

医院有癌症疼痛诊疗质控工作计划，医务处（科）组织定时召开工作会议，检验癌痛诊疗质控情况（2分）。

院内是否建立癌症疼痛诊疗质控相关制度（5分）

检验方法：查阅文字资料，现场座谈会，抽查问询医生、护士。

医务处（科）专员负责，建立癌症疼痛诊疗质控相关制度，在院内发文（2分）；

癌症疼痛诊疗质控相关制度具体方法有落实，抽查问询相关科室医生、护士（3分）。

审核分工—临床教授

督导内容

标准

分值

评价方法

癌痛规范化

诊疗

（35分）

1、疼痛NRS评分≥7分须处方强阿片类药品

5分

抽查5份运行病历、5份终末病历

2、初始诊疗选择强阿片类药品时应区分阿片耐受和未耐受患者

5分

抽查5份运行病历、

5份终末病历

3、根据滴定剂量转换成控缓释剂型剂量

5分

抽查5份运行病历、5份终末病历

4、病程统计反应患者住院期间疼痛全方面动态评定

5分

抽查5份运行病历、5份终末病历

5、爆发痛处理要符合共识要求

5分

抽查5份运行病历、5份终末病历

6、处方NSAIDS药品及对乙酰氨基酚必需进行风险评定和监测

5分

抽查5份运行病历、5份终末病历

现场问询医生

7、统计药品副作用情况及处理情况

5分

抽查5份运行病历、

5份终末病历

专科会诊

（5分）

7天内疼痛评分未降至3分以下，应有专科会诊统计

5分

查阅会诊统计

1、疼痛NRS评分≥7分须处方强阿片类药品（5分）

2、初始诊疗选择强阿片类药品时应区分阿片耐受和未耐受患者(5分)

统计即往用药史。完全符合得2分

区分阿片耐受和未耐受患者，合理使用阿片类药品。

符合得2分

能口服患者以口服药品为主。完全符合得1分

3、根据滴定剂量转换成控缓释剂型剂量（5分）

疼痛药品诊疗剂量调整立即，患者7天内（假如住院时间＜7天，须在院期间）疼痛评分降至≤3分，完全符合得3分

滴定后即释剂型和控缓释剂型转换剂量是否正确，

完全符合得2分

另：疼痛药品诊疗剂量调整很立即，患者3天内疼痛评分降至≤3分；+5分。

4、病程统计反应患者住院期间疼痛全方面动态评定（5分）

疼痛NRS评分≥4分患者病程统计：

疼痛程度，性质等

药品，剂量

用药后疼痛改善情况

每1份符合得0.5分。

5、爆发痛处理要符合共识要求（5分）

控缓释强阿片类药品作为背景用药时，爆发痛处理立即