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科室病历质控记录本

一、目的与意义

病历质量是医疗质量与安全的核心环节，也是医院管理水平的直接体现。科室病历质控记录本（以下简称“记录本”）作为科室层面常态化、规范化开展病历质量控制工作的原始记录与重要载体，旨在系统追踪病历书写质量，及时发现并纠正问题，持续改进医疗文书内涵，保障医疗安全，提升科室整体医疗服务水平。同时，本记录亦是科室医疗质量管理的重要档案，为医院等级评审、绩效考核及临床教学提供客观依据。

二、适用范围

本科室所有临床医师（包括进修医师、实习医师）所书写的住院病历、出院病历（含电子病历）均属质控范围。记录本由科室指定专人（通常为科室质控员或教学秘书）负责管理与记录，科室主任为病历质量第一责任人。

三、记录本的主要内容与结构

记录本应设计合理，条目清晰，便于填写与查阅。其主要内容应包括但不限于以下方面：

（一）基本信息区

*记录日期：每次开展病历质控工作的具体日期。

*质控周期/时段：本次质控所覆盖的病历时间段（例如：本月第一周、上半年度等）。

*科室名称：明确具体科室。

*质控方式：注明为自查、互查、抽查、专项检查或上级督查等。

*质控人：记录参与本次质控工作的人员姓名，多人参与时可分别列出或注明主要负责人。

（二）病历质控明细记录

此部分为记录本核心，应逐份或按批次记录质控病历的关键信息与质控结果。可采用表格形式，主要栏目包括：

*序号：便于统计与追溯。

*病历号/患者ID：匿名化处理，仅记录可追溯的病历标识。

*患者主要诊断：记录被质控病历的主要诊断，有助于分析不同病种病历的质量特点。

*入院日期/出院日期：记录患者入院及出院时间，明确病历所属周期。

*质控发现问题：

*问题描述：详细、客观描述在该份病历中发现的具体问题。应具体到章节、条款，避免笼统。例如：“主诉描述欠清晰，未能准确反映主要症状及持续时间”；“首次病程记录中鉴别诊断内容过于简略，缺乏针对性”；“上级医师查房记录未体现对下级医师诊疗方案的指导与修正”；“医嘱开具不规范，存在时间逻辑错误”等。

*问题性质：可初步判定问题属于规范性问题（格式、签名、时限等）、内涵质量问题（逻辑性、完整性、准确性、规范性等）或其他。

*严重程度：可根据医院或科室标准，初步判定为轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷或关键性缺陷。

*整改意见与建议：针对发现的问题，提出具体、可行的整改建议。

*整改责任人：通常为该份病历的主管医师或书写医师。

*整改时限：要求完成整改的具体时间。

*质控结论：对该份病历的整体质量给出初步评价，如：合格、基本合格（需整改）、不合格等。

（三）问题分类统计与分析

*问题类型汇总：定期（如每月、每季度）对本周期内发现的所有病历问题进行分类统计，例如：

*规范性问题（如签名不全、未及时打印、格式错误等）数量及占比；

*内容完整性问题（如漏项、缺页、记录不及时等）数量及占比；

*医学术语使用规范性问题数量及占比；

*诊疗逻辑性与合理性问题数量及占比；

*其他问题。

*高频问题分析：列出本周期内出现频率较高的前几项问题，分析其原因（如人员培训不足、重视程度不够、工作流程不合理等）。

*典型案例：简要记录具有代表性的优秀病历或问题较为突出的病历，作为后续学习或警示的素材。

（四）质控总结与反馈

*质控概况：简要总结本次或本周期病历质控的总体情况，包括质控病历数量、合格率、平均缺陷数等。

*主要成绩：肯定本周期内病历质量表现较好的方面或个人。

*存在主要问题：结合“问题分类统计与分析”，提炼出科室在病历书写方面存在的普遍性、倾向性问题。

*整改措施与计划：针对存在的主要问题，制定科室层面的改进措施、培训计划或制度优化建议。

*反馈与沟通记录：记录将质控结果向相关医师反馈的方式、时间及主要沟通内容。

（五）签字确认区

*质控人签字：质控人对本次质控记录的真实性、准确性负责。

*科室主任审阅意见与签字：科室主任定期审阅记录本，对科室病历质量状况及改进措施进行评估与指导，并签字确认。审阅日期亦应记录。

四、记录要求与规范

1.及时性：质控工作完成后应及时记录，避免遗漏与遗忘，确保信息的准确性。

2.客观性：如实反映质控情况，问题描述应客观、具体，避免主观臆断或情绪化表达。

3.准确性：术语使用规范，数据统计准确，避免笔误或模糊不清的表述。

4.完整性：按照记录本设定的项目逐项填写，确保信息完整，不缺项漏项。

5.规范性：书写工整（手写时），字迹清晰；电子版记录应格式统一，易于阅读。

6.保密性：严格遵守医疗保密规定，记录本中涉及患者信