外阴瘙痒个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，35岁，已婚，育有一子，公司职员。因“外阴瘙痒1周，加重3天”于2025年7月10日就诊。患者既往体健，无糖尿病、高血压等慢性病史，无药物及食物过敏史，月经周期规律，末次月经为2025年6月25日，经期5天，经量中等，无痛经史。否认冶游史，个人卫生习惯良好，每日清洁外阴，使用普通棉质内裤，无长期使用卫生护垫习惯。

（二）病情描述

患者1周前无明显诱因出现外阴瘙痒，主要累及大阴唇、小阴唇及阴蒂周围，呈阵发性，夜间瘙痒症状明显加重，影响睡眠。近3天瘙痒程度加剧，患者自觉坐立难安，偶有搔抓行为。同时伴有白带增多，颜色呈灰白色，质地稀薄，有鱼腥味，无明显外阴疼痛、灼热感，无尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状，无发热、乏力等全身症状。发病以来，患者精神状态欠佳，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（三）检查数据

妇科检查：外阴部皮肤黏膜充血、红肿，大阴唇内侧及小阴唇可见散在抓痕，部分区域有表皮破损，未见明显溃疡及疱疹。阴道通畅，阴道内可见大量灰白色稀薄分泌物，阴道壁黏膜轻度充血。宫颈光滑，大小正常，无举痛。子宫前位，大小正常，质地中等，活动度可，无压痛。双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

阴道分泌物检查：阴道分泌物pH值5.2；胺试验阳性；线索细胞阳性，占视野的25%；未发现滴虫、假丝酵母菌孢子及菌丝；白细胞计数15/HP。

其他检查：血常规检查显示白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，均在正常范围内；空腹血糖5.1mmol/L，排除糖尿病因素。

二、护理问题与诊断

（一）舒适改变：与外阴瘙痒有关

患者主诉外阴瘙痒明显，夜间加重，影响睡眠，坐立难安，存在明显的舒适障碍。依据患者的症状描述及就诊时的痛苦表情可明确此诊断。

（二）皮肤完整性受损：与外阴瘙痒导致的搔抓行为有关

妇科检查可见外阴部有散在抓痕及表皮破损，这是由于患者因瘙痒而进行搔抓所造成的皮肤损伤，故做出此诊断。

（三）焦虑：与疾病症状持续不缓解、担心疾病预后有关

患者因外阴瘙痒症状持续1周且近3天加重，担心疾病难以治愈，影响日常生活和夫妻关系，表现出精神状态欠佳、情绪略显烦躁，因此诊断为焦虑。

（四）知识缺乏：与对疾病的病因、治疗及预防知识不了解有关

患者在就诊时询问“为什么会得这个病”“平时需要注意什么”等问题，表明其对该疾病的相关知识掌握不足，存在知识缺乏的问题。

三、护理计划与目标

（一）缓解外阴瘙痒，提高患者舒适度

计划：遵医嘱给予药物治疗，指导患者正确进行外阴护理，避免搔抓。

目标：患者在3天内外阴瘙痒症状明显减轻，夜间睡眠质量改善；1周内瘙痒症状基本消失。

（二）促进外阴皮肤破损愈合，恢复皮肤完整性

计划：指导患者保持外阴清洁干燥，避免进一步损伤，必要时给予局部用药促进愈合。

目标：3天内外阴皮肤破损处无新增损伤，5天内破损皮肤开始愈合，1周内皮肤完整性基本恢复。

（三）减轻患者焦虑情绪

计划：与患者进行沟通交流，讲解疾病相关知识及治疗效果，鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。

目标：患者在2天内能够了解疾病的基本情况及治疗方案，焦虑情绪有所缓解；1周内焦虑情绪明显减轻，积极配合治疗。

（四）提高患者对疾病的认知水平

计划：通过口头讲解、发放健康宣教资料等方式，向患者传授疾病的病因、治疗方法、预防措施等知识。

目标：患者在出院前能够正确说出疾病的常见病因、日常注意事项及预防措施，掌握药物的正确使用方法。

四、护理过程与干预措施

（一）缓解外阴瘙痒的护理干预

用药护理：遵医嘱给予甲硝唑栓阴道上药，每晚1次，每次1枚，连用7天。指导患者在每晚睡前清洗外阴后，将药物缓慢推入阴道深处。用药期间告知患者可能出现轻微的阴道烧灼感，如症状明显需及时告知医护人员。同时，口服甲硝唑片，每次0.4g，每日2次，连服7天，叮嘱患者饭后服用，以减少胃肠道不适。

外阴护理指导：告知患者每日用温水清洗外阴，水温以38-40℃为宜，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。清洗时应从前往后擦洗，即先清洗大阴唇、小阴唇，再清洗肛门周围，防止肛门部位的细菌污染外阴。清洗后用干净的毛巾轻轻擦干，保持外阴干燥。

避免搔抓：向患者强调搔抓的危害，可能会加重皮肤损伤，引起感染。指导患者当瘙痒难忍时，可通过分散注意力的方式缓解，如听音乐、看视频等。必要时可遵医嘱使用炉甘石洗剂外涂，减轻瘙痒症状。

（二）促进皮肤完整性恢复的干预措施

创面护理：每日观察患者外阴皮肤破损情况，如破损处有渗出，可用无菌棉签蘸取生理盐水轻轻擦拭干净，然后外涂莫匹罗星软膏，每日2次，预防感染，促进愈合。

衣物选择指导：建议患者穿着宽松