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2025年全面提升医疗质量护理和感控自查报告

为贯彻落实国家卫生健康委《关于全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》及《医院感染管理办法》等文件要求，切实强化医疗质量安全核心制度落实，提升护理服务同质化水平，筑牢医院感染防控底线，我院于2025年1-6月开展了医疗质量、护理服务及医院感染控制（以下简称“感控”）专项自查工作。本次自查以“问题导向、全面覆盖、立行立改”为原则，通过科室自评、职能部门交叉检查、院级专家组复核等方式，覆盖全院32个临床科室、12个医技科室及门急诊、发热门诊等重点区域，累计抽查病历386份、护理操作考核120人次、感控现场督查210次，收集整改建议178条。现将自查情况总结如下：

一、医疗质量提升自查情况

（一）核心制度落实情况。严格对照《医疗质量安全核心制度要点》，重点检查三级查房、会诊、手术安全核查、危急值报告等18项制度执行情况。通过病历系统抽取2025年1-5月手术患者病历126份，核查术前讨论完成率100%，手术安全核查表填写完整率从2024年的95%提升至98.4%；抽查住院患者三级查房记录260份，主任/副主任医师查房频次达标率99.2%，查房记录中诊断分析、治疗调整等核心内容完整率97.6%（较2024年提高2.3个百分点）。存在问题：部分年轻医师病程记录中对病情变化的动态分析不够深入，2例非计划再次手术未在24小时内完成讨论记录；门急诊多学科会诊（MDT）响应时间偶有延迟，平均耗时从规定的30分钟延长至42分钟。

（二）病历质量与医疗安全。通过电子病历系统质控模块及人工抽查相结合，对运行病历与归档病历进行双维度评估。运行病历方面，重点监控合理用药、检查检验结果分析、知情同意书签署等环节，2025年1-5月药占比18.7%（同比下降0.5个百分点），抗菌药物使用强度（DDDs）38.2（达标值≤40），但仍有3例Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物疗程超过24小时；归档病历抽查160份，甲级病历率99.4%（目标值≥98%），但存在2份病历中医嘱与护理记录时间节点不一致的问题。医疗安全方面，2025年1-5月共上报医疗不良事件47例（较2024年同期增加12例），经分析83%为用药错误（均为低级错误，如药品剂量漏写）、12%为检查报告传递延迟，反映出医疗文书书写规范培训需进一步强化。

（三）学科能力与诊疗规范。围绕“大病不出县”目标，重点检查心血管、肿瘤、急诊等重点学科的诊疗能力。心血管内科开展PCI手术例数同比增加25%，急诊PCI平均门球时间（D2B）缩短至78分钟（达标值≤90分钟）；肿瘤内科按CSCO指南规范治疗率96.8%，但晚期肿瘤患者疼痛评估量表使用不规范，5例患者未在入院24小时内完成首次评估。此外，针对DRG/DIP支付方式改革，开展临床路径管理专项检查，2025年1-5月入径率82.3%（目标值≥80%），但变异分析记录完整率仅76.5%，部分科室对变异原因的总结缺乏针对性。

二、护理质量提升自查情况

（一）优质护理服务落实。以“夯实基础护理，强化专科护理”为重点，检查分级护理执行、基础护理落实及患者满意度等指标。分级护理方面，抽查住院患者200例，特级/一级护理患者生活护理（包括口腔清洁、皮肤护理等）落实率98.5%，但3例二级护理患者存在基础护理措施简化问题（如未按要求协助翻身）；基础护理操作考核（包括静脉穿刺、导尿、心肺复苏等）120人次，合格率97.5%（较2024年提高1.2个百分点），但低年资护士（工作≤3年）静脉穿刺一次成功率仅89%（目标值≥95%）。患者满意度调查显示，2025年上半年护理服务满意度96.2%（同比提高0.8个百分点），主要表扬点为“护士沟通耐心”“操作规范”，但仍有12例投诉涉及“夜间呼叫响应慢”（平均响应时间5分钟，目标值≤3分钟）。

（二）护理安全与风险防控。重点检查护理不良事件上报、高危患者管理及护理文书书写。2025年1-5月上报护理不良事件32例（同比减少8例），其中跌倒/坠床事件6例（均发生在老年患者），经分析均存在“未及时评估跌倒风险”或“家属陪护不到位”问题；压疮管理方面，建立“Braden评分-预防措施-动态评估”闭环管理，2025年1-5月难免压疮发生率0.02‰（较2024年下降0.01‰），但1例带入性压疮未在入院2小时内完成评估记录。护理文书方面，抽查护理记录200份，楣栏填写完整率100%，但2例术后护理记录中生命体征监测频次未按医嘱执行（应每30分钟监测1次，实际间隔1小时）。

（三）护理培训与队伍建设。2025年上半年开展分层级护理培训42场（包括基础理论、专科技能、人文沟通等），培训覆盖率100%；组织护理技能竞赛2次，选拔出15名“护理能手”。但存在问题：低年