医疗质量管理实施专项方案考核标准体系及管理作业流程.docVIP

医疗质量管理控制方案、考评体系及管理步骤

医疗质量是医院发展之本，优质医疗质量肯定产生良好社会效益和经济效益。为提升我院医疗质量和确保医疗安全，特此制订全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）、实施全方面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包含门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动全程质量控制步骤和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门日常工作，实施动态监控并和科室目标责任制结合，确保质控方法落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不停修订完善。???

（三）、强化十三项医疗关键制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大程度地引导到正确诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多原因影响或多项诊疗活动协同作用质量问题，进行专门调研，并制订全方面干预方法。

二、?管理体系

全程医疗质量控制系统人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部责任人和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设办事机构。其职责分述以下：

1、医疗质量管理委员会职责

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务思想，改善医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。确保医疗安全，严防差错事故。

（2）审核医院内医疗、护理方面规章制度，并制订各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊疗、诊疗、护理等医疗质量情况．立即制订方法，不停提升医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行判定，对医疗护理质量中存在问题，提出整改要求。

（5）、定时向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

（6）、对院内相关医疗管理体制变动，质量标准修定进行讨论，提出提议，提交院长办公会义审议。

2、医疗护理部职责

（1）、医疗护理部接收主管院长和医疗质量管理委员会领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）、定时组织会议搜集科室主任和质控小组反应医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在问题和矛盾。

（3）、抽查各科室住院步骤质量，提出干预方法并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）搜集门诊和病案质控组反馈各科室终未医疗质量统计结果，分析、确定后，通报对应科室人员并提出整改意见。

（5）、每个月向医院提出全程医疗质量量化考评结果，方便和绩效工资挂钩。

（6）、定时编辑医疗质量简报和不良医疗文件公告栏。

（二）、科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系关键组成部分，科主任是科室医疗质量第一责任者。科室质控小组职责以下：

（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。

（2）、结合本专业特点及发展趋势，制订及修订本科室疾病诊疗常规、药品使用规范并组织实施，责任落实到个人，和绩效工资挂钩。

（3）、定时组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）参与医疗质控办公室会议，反应问题。搜集和本科室相关问题，提出整改方法。

（三）、医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员个人行为含有较大独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定关键原因，是质量控制基础点。在质控过程中，尤其要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制正确实施。对各级医务人员要求分述以下：

1．门诊医师

（1）严格实施首诊医师负责制。

（2）问询病史具体、物理检验认真，要有初步诊疗。

（3）门诊病历书写完整、规范、正确。

（4）合理检验，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药品使用方法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊疗未明确者，接诊医师应：a.提议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊疗仍未明确者，接诊医师应：a.请科主任会诊b.收住院；c.患者拒绝住院需推行签字手续。

（10）按专科收治病人。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检验并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应立即处理并向上级医师汇报。

（3）按要求时间完成病历书写（一般病人二十四小时、危重病人6小时内完成；首次病程统计应该在患者入院后8小时内完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）二十四小时内完成血、尿、便化验，并依据病情立即完成肝、肾功效、胸透和其它所需专科检验。未完成病程录中注明原因。

（6）按专科诊疗常规制订初步诊疗方案。

（7）对所管病人，天天最少上、下午各巡诊一次。

（8）按要求时间及要求完成病程统计（会诊、术前