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医院病案管理制度

一、总则

（一）目的与依据

为规范医院病案管理工作，保障病案信息的真实性、完整性、安全性及可利用性，提高医疗质量与管理水平，保护患者合法权益，依据国家相关法律法规及卫生行政部门规定，结合本院实际，制定本制度。

（二）定义

本制度所称病案，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病案和住院病案。

（三）适用范围

本制度适用于本院所有科室及医务人员在医疗活动中形成的病案管理，以及涉及病案信息获取、使用、保管的相关部门和人员。

二、病案的形成与书写

（一）基本要求

病案书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。使用中文和医学术语，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（二）书写规范

医务人员应严格按照《病历书写基本规范》及本院相关规定进行病案书写。内容应包括患者基本情况、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、病情变化、医嘱、出院小结等医疗全过程记录。

（三）时限要求

各项记录应在规定时限内完成。如入院记录应于患者入院后24小时内完成，首次病程记录应于患者入院后8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记等。

（四）修改规范

病案书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

三、病案的收集与整理

（一）收集责任

住院病案由病房护士在患者出院、转院或死亡后，按照规定时限整理齐全，核对无误后移交病案管理部门。门（急）诊病案由接诊医师或指定人员负责收集、整理。

（二）交接制度

建立严格的病案交接登记制度，交接双方应认真核对病案数量、完整性，并签字确认。对有缺失、破损的病案，应及时追查、处理。

（三）整理要求

病案管理部门接收病案后，应按照规定的顺序和要求进行整理、装订，做到项目齐全、排列有序、整洁规范。

四、病案的编码与归档

（一）疾病与手术操作编码

病案管理部门应指定专人（编码员）按照国家统一的疾病分类与手术操作分类标准，对出院病案进行准确编码。编码应做到及时、规范、无误。

（二）归档原则

病案应在完成编码、质控后及时归档。归档时应按照病案号顺序或其他规定的方式进行排列、存放，确保检索便捷。

（三）病案号管理

采用唯一病案号制度。每位患者在本院首次就诊时分配唯一病案号，再次就诊时沿用该号码。病案号的编制与管理应科学有序。

五、病案的保管与存储

（一）库房要求

病案库房应符合防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光、防尘等“七防”要求，配备必要的设施设备，保持适宜的温湿度。

（二）保管期限

住院病案原则上永久保管；门（急）诊病案保管期限自患者最后一次就诊之日起不少于十五年。对于具有重要科研、教学价值的病案，可适当延长保管期限。

（三）存储方式

可采用纸质存储、缩微胶片存储、电子存储等多种方式。电子病案的存储应符合国家信息安全标准，确保数据的长期保存和可读。

（四）病案异动管理

病案在库房内的移动、调阅、复印等均需有记录。对于破损、褪色的病案，应及时进行修复或复制。

六、病案的借阅与利用

（一）借阅范围与权限

1.本院医务人员因医疗、教学、科研需要借阅病案，须经科室负责人同意，凭有效工作证件到病案管理部门办理借阅手续。

2.进修、实习人员借阅病案，须经带教老师或科室负责人批准。

3.患者本人或其授权代理人查阅、复制其本人病案，应按照《医疗机构病历管理规定》办理相关手续。

4.司法机关、行政执法机关因办案需要查阅、复制病案，应出具单位介绍信和办案人员有效证件。

5.其他单位或个人需查阅病案，须经医院相关负责人批准。

（二）借阅手续

借阅病案应填写借阅单，注明借阅目的、病案号、借阅日期、借阅人等信息。病案管理部门工作人员应对借阅人身份及手续进行核实。

（三）借阅要求

1.借阅的病案应妥善保管，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病案内容。

2.病案一般不得带出指定阅览场所。确因特殊情况（如院外会诊）需带出，须经病案管理部门负责人批准，并限期归还。

3.借阅病案的期限一般不超过规定时间，如需续借，应办理续借手续。

4.归还病案时，病案管理部门工作人员应认真核对，确认无误后方可收回入库。

（四）病案利用

病案信息的利用应遵循保密原则，不得泄露患者隐私。利用病案进行科研、教学时，应隐去患者个人标识信息。

七、病案的信息安全与保密

（一）保密原则

所有接触病案的人员均有保护患者隐私和病案信息安全的义务。严禁私自泄露、传播、买卖病案信息。

（二）安全管理

1.建立病案信息安全管理制度，加强对病案存储系统（如电子病历系统、病案管理系统