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医院感染管理责任追究制度

一、引言

医院感染管理是医疗质量管理的核心组成部分，直接关系到患者安全、医疗质量以及医院的声誉与可持续发展。为进一步强化各级各类人员在医院感染管理工作中的责任意识，规范医疗行为，有效预防和控制医院感染事件的发生，保障医患双方合法权益，特制定本制度。本制度旨在明确医院感染管理工作中的责任主体、责任内容以及发生问题时的责任追究程序与措施，以期形成权责清晰、监管有力、处置果断的医院感染管理长效机制。

二、指导思想与基本原则

指导思想：

以国家相关法律法规及行业标准为依据，坚持“以人民健康为中心”的理念，将医院感染管理置于医疗安全的优先地位，通过明确责任、严肃追责，推动医院感染管理各项规章制度和防控措施的全面落实，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

基本原则：

1.依法依规，实事求是：责任追究必须以事实为依据，以法律法规、规章制度为准绳，客观公正地认定和处理。

2.权责一致，分级负责：按照管理权限和岗位职责，明确各级各类人员的医院感染管理责任，一级对一级负责。

3.过罚相当，惩教结合：根据过失行为的性质、情节、后果以及主观过错程度，给予相应的处理，注重惩戒与教育相结合，引导主动改进工作。

4.惩前毖后，重在改进：追究责任的同时，要深入分析问题根源，总结经验教训，完善制度流程，防止类似问题再次发生。

5.公开透明，程序规范：责任追究过程应遵循规定程序，确保公平、公正、公开，保障当事人的合法权益。

三、责任追究范围与情形

（一）责任主体：

医院感染管理责任追究的主体包括医院各级管理人员、医院感染管理专职部门及人员、各临床科室及医技科室负责人、护士长、全体医务人员（包括医生、护士、技师、实习进修人员、规培人员等）以及涉及医院感染防控相关工作的其他人员（如保洁、维修、后勤保障等）。

（二）追究范围与主要情形：

凡在医院感染管理工作中，因工作失职、渎职、不作为、乱作为或违反相关法律法规、规章制度及技术操作规程，导致医院感染发生、暴发、流行，或造成不良社会影响、经济损失、人员伤害等后果的，均应追究相关责任人的责任。主要包括以下情形：

1.组织领导不力：医院或科室管理层对医院感染管理工作重视不够，未将其纳入重要议事日程，未按规定配备必要的人员、物资和经费，导致医院感染管理工作无法有效开展，或对已发现的医院感染管理隐患未及时采取有效措施予以整改，造成不良后果的。

2.制度建设与落实不到位：未按要求建立健全本单位或本科室的医院感染管理相关制度、操作流程，或制度不健全、不完善；对医院感染管理相关法律法规、规章制度、标准规范及上级要求传达、培训、执行不力，导致医务人员对相关知识掌握不足、执行不到位的。

3.监测与报告不规范：医院感染管理专职部门未按规定开展各项监测工作，或监测数据不准确、不完整，未能及时发现医院感染暴发或聚集性病例的苗头；医务人员发现医院感染病例、疑似暴发或暴发事件时，未按规定及时、准确、完整报告，或隐瞒、缓报、谎报的。

4.防控措施执行不力：

*未严格执行手卫生规范、消毒隔离制度、无菌技术操作规程、医疗废物管理制度等核心防控措施。

*对重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心等）、重点环节（如侵入性操作、多重耐药菌管理、医疗用品消毒灭菌等）的医院感染防控措施落实不到位。

*未按规定对医疗器械、器具、物品进行清洗、消毒、灭菌和监测，导致不合格的医疗用品进入临床使用。

*对患者的诊疗护理过程中，未根据患者情况采取适当的隔离措施，导致交叉感染风险增加或发生交叉感染。

5.培训与考核不达标：未定期组织或参与医院感染管理知识、技能的培训和考核，导致医务人员医院感染防控意识薄弱、知识欠缺、技能不熟练，进而引发医院感染相关问题的。

6.应急处置不当：发生医院感染暴发或疑似暴发事件时，相关部门和人员未能按照应急预案要求，迅速启动应急响应，采取有效的控制措施，导致事态扩大或造成严重后果的。

7.监督检查不到位：医院感染管理专职部门及相关职能科室对临床科室医院感染管理工作的日常监督、检查、指导不力，未能及时发现和纠正存在的问题；科室负责人、护士长对本科室人员执行医院感染防控措施的监督检查不到位的。

8.其他：其他违反医院感染管理相关规定，造成医院感染事件发生或不良后果的行为。

四、责任追究方式与程序

（一）责任追究方式：

根据情节轻重、造成后果及影响程度，责任追究方式可分为：

1.通报批评：在一定范围内进行批评，指出问题，督促整改。

2.诫勉谈话：由相关领导对责任人进行谈话教育，指出其错误，责令限期改正。

3.限期整改：责令责任人或责任科室在规定期限内完成整改，并提交整改报告。

4.经济处罚：根据医院