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病案管理制度

引言

病案作为医疗机构在医疗活动过程中形成的具有法律效力的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是医院管理、教学科研、医疗付费、法律维权及公共卫生服务的重要依据。科学、规范、高效的病案管理，是提升医疗服务水平、保障医患双方合法权益、促进医院可持续发展的核心环节。为确保病案信息的真实性、完整性、规范性、安全性及可利用性，特制定本制度。

一、总则

（一）目的与依据

本制度旨在规范我院病案的形成、收集、整理、归档、保管、利用、保密及质量控制等各个环节，明确各相关部门及人员的职责。依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》及国家卫生健康委员会（原卫生部）关于病案管理的一系列法规与标准制定。

（二）适用范围

本制度适用于本院所有科室、医护人员以及与病案管理相关的其他人员在医疗活动中形成的各类病案（包括纸质病案、电子病案及其他载体形式的病案）的管理工作。

（三）基本原则

病案管理遵循依法依规、全程监控、质量第一、安全保密、便捷利用的原则。确保病案信息的客观真实，维护病案的严肃性与法律地位。

二、病案管理组织与职责

（一）医院层面

医院成立病案管理工作领导小组，由院长或分管医疗工作的副院长任组长，成员包括医务管理部门、病案管理部门、信息科、质控科、护理部及各临床科室负责人。其主要职责为：审定病案管理相关制度与工作计划；协调解决病案管理工作中的重大问题；监督检查制度执行情况；保障病案管理工作所需的人员、经费与设施。

（二）病案管理部门

病案管理部门（通常为病案科或病案室）是医院病案管理的专职机构，在医务管理部门指导下开展工作。其具体职责包括：

1.负责病案的接收、编号、整理、装订、编码、扫描、归档、保管、借阅、复印及统计分析工作。

2.组织并指导全院医护人员进行规范的病历书写培训。

3.对运行病案和终末病案进行质量监控，定期进行病案质量检查与反馈，提出改进建议。

4.负责ICD编码的准确应用与管理，参与DRG/DIP等相关工作。

5.维护病案管理信息系统的正常运行，确保电子病案数据的安全与完整。

6.严格执行病案保密制度，防止病案信息泄露。

7.参与医疗纠纷、医疗事故处理中涉及病案的调取与举证工作。

（三）临床科室

各临床科室主任是本科室病案质量管理的第一责任人，护士长协助主任做好护理文书的质量管理。科室应指定专人（通常为质控医师/护士）负责本科室运行病案的日常质控与催交工作。医护人员是病历书写的直接责任人，对所书写病历的真实性、完整性、及时性和规范性负直接责任。

三、病案的形成与书写

（一）基本要求

病历书写应遵循《病历书写基本规范》及本院相关细则，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用医学术语，字迹清晰可辨（手写病历），语句通顺，标点正确。

（二）住院病案

1.入院记录：患者入院后，主管医师应在规定时限内完成入院记录、首次病程记录。

2.病程记录：根据患者病情变化和诊疗需要及时书写，包括日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、抢救记录、出院记录、死亡记录等。

3.护理文书：护士应按照《护理文书书写规范》及时、准确、完整地记录护理过程，包括体温单、医嘱单、护理记录单等。

4.辅助检查：各项检查结果报告单应及时归入病案。

（三）门诊及急诊病案

门诊病历应简明扼要，记录患者就诊时间、主要症状、体征、诊断、处理意见及医嘱。急诊病历应突出“急”、“重”特点，详细记录抢救过程及重要病情变化。

（四）电子病案

电子病历的书写应符合国家及地方关于电子病历应用与管理的相关规定，严格执行身份认证与权限管理，确保操作可追溯。电子签名应符合《电子签名法》要求。

四、病案的收集、整理与归档

（一）病案收集

1.运行病案：病案管理部门应定期到各科室收取运行病案，确保病历及时完成。

2.出院病案：患者出院后，主管医师应在规定时间内完成所有出院病历的书写与整理，并由科室质控人员审核后提交病案管理部门。病案管理部门应对接收的病案进行完整性检查。

（二）病案整理与编码

1.病案管理人员对接收的终末病案进行系统整理、排序、装订。

2.按照国际疾病分类（ICD）和手术操作分类（ICD-PCS）标准，对病案进行准确编码。编码人员应经过专业培训并具备相应资质。

（三）病案归档

整理编码完毕的病案应及时入库归档。纸质病案应按照归档顺序上架，便于检索。电子病案数据应及时备份，确保数据安全。病案归档后，原则上不得随意抽取、涂改、增删。

五、病案的保管与利用

（一）病案保管

1.病案库房应符合防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防高温、防光、防尘等要求，配备必要的设施设备。

2.病