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2甲状腺癌诊疗规范

甲状腺癌作为内分泌系统中最常见的恶性肿瘤，其发病率在全球范围内呈逐年攀升趋势。尽管多数甲状腺癌生物学行为相对惰性，预后良好，但规范的诊疗流程对于提高治愈率、改善患者生活质量、优化医疗资源配置至关重要。本文旨在阐述当前甲状腺癌诊疗的核心规范，为临床实践提供参考。

一、概述

甲状腺癌源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞，病理类型主要包括乳头状癌（PTC）、滤泡状癌（FTC）、髓样癌（MTC）以及未分化癌（ATC）。其中，乳头状癌最为常见，约占所有甲状腺癌的八成以上，其预后也相对良好。诊疗规范的制定与推广，是基于当前最佳临床证据，结合多学科协作（MDT）模式，为患者提供个体化、精准化的全程管理策略。

二、诊断与评估

（一）临床表现与高危因素识别

甲状腺癌患者早期多无明显自觉症状，常因体检或偶然发现颈部肿块、结节而就诊。部分患者可因肿瘤压迫出现声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难等症状。对于有甲状腺癌家族史、既往头颈部放射治疗史、碘暴露异常史等高危因素的人群，应提高警惕，加强筛查。

（二）影像学检查

超声检查是甲状腺结节及颈部淋巴结评估的首选方法。高质量的超声图像能够清晰显示结节的大小、形态、边界、回声、血流及钙化等特征，据此对结节的良恶性风险进行初步分级（如TI-RADS分类）。对于疑似病例，必要时可行颈部CT或MRI检查，以更清晰地显示肿瘤与周围组织结构的关系，评估有无气管、食管侵犯及大血管受累情况。

（三）细针穿刺细胞学检查（FNAC）

FNAC是术前明确甲状腺结节性质最可靠、最经济的方法，其诊断准确性高。对于超声评估为可疑恶性或有高危因素的结节，均应考虑行FNAC检查。穿刺标本除常规细胞学检查外，必要时可辅以免疫细胞化学染色及分子生物学检测（如BRAF基因突变等），以提高诊断效能，尤其是对于细胞学结果不确定的病例。

（四）实验室检查与肿瘤标志物

基础的甲状腺功能检查（TSH、FT3、FT4）是必要的，有助于评估甲状腺的整体功能状态。对于髓样癌，血清降钙素（Ct）和癌胚抗原（CEA）是重要的诊断和随访标志物，其水平与肿瘤负荷及预后密切相关。

（五）临床分期与危险度分层

准确的临床分期是制定治疗方案和判断预后的基础。目前国际通用的是AJCC/UICC的TNM分期系统。此外，针对分化型甲状腺癌（DTC），还需结合患者年龄、肿瘤大小、病理类型、有无腺外侵犯、淋巴结转移及远处转移等情况进行复发风险分层（如低危、中危、高危），以指导后续的治疗强度和随访策略。

三、治疗策略

甲状腺癌的治疗应采取以手术为主，辅以放射性碘治疗、促甲状腺激素（TSH）抑制治疗、靶向药物治疗等的综合治疗模式。治疗方案的选择需根据肿瘤的病理类型、临床分期、患者的年龄及身体状况等多方面因素综合考量。

（一）手术治疗

手术是甲状腺癌的主要根治性手段。手术方式主要包括甲状腺全切术、甲状腺近全切术及甲状腺腺叶+峡部切除术。手术范围的确定需遵循肿瘤学原则，确保完整切除肿瘤并最大限度减少复发风险。

对于低危的乳头状微小癌（如肿瘤局限于腺体内、无高危因素），在充分评估和患者知情同意的前提下，可考虑行腺叶+峡部切除术。而对于肿瘤较大、多灶性、有腺外侵犯、淋巴结转移或高危病理亚型等情况，则通常建议行甲状腺全切或近全切术。

颈部淋巴结清扫是手术的重要组成部分。中央区（VI区）淋巴结清扫术通常建议在甲状腺全切或近全切术中常规进行，尤其是对于cN1a或怀疑有中央区淋巴结转移的患者。对于临床诊断为颈侧区淋巴结转移（cN1b）的患者，应行治疗性颈侧区淋巴结清扫术。

（二）放射性碘（RAI）治疗

RAI治疗主要适用于中高危复发风险的分化型甲状腺癌患者，其目的在于清除术后残留的甲状腺组织（清甲治疗）和/或治疗已知的转移灶（清灶治疗）。低危患者通常不推荐常规行RAI清甲治疗。治疗前需进行严格的评估和准备，包括低碘饮食、停用左甲状腺素片或使用重组人TSH（rhTSH）刺激等，以提高治疗效果并减少副作用。

（三）TSH抑制治疗

TSH抑制治疗是分化型甲状腺癌术后重要的辅助治疗措施。通过服用超生理剂量的左甲状腺素，将血清TSH水平抑制在特定范围，以达到抑制肿瘤细胞生长的目的。TSH抑制目标需个体化制定，主要依据患者的复发风险分层和治疗反应进行调整，兼顾疗效与潜在心血管和骨骼系统风险。

（四）其他治疗

对于晚期、转移性或难治性甲状腺癌，如髓样癌或未分化癌，传统治疗手段效果往往不佳。近年来，靶向药物治疗取得了显著进展，如多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）已被批准用于特定类型的晚期甲状腺癌治疗，为患者带来了新的希望。此外，对于无法手术的局部晚期患者，外放射治疗可作为一种姑息性治疗手段，用于缓解症状、控制肿瘤进展。

四、随访与监测

甲状腺癌患者治疗后需要长期、规范的随访，以早期发现肿瘤复发或转移，评估治