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汇报人：文小库

2025-11-06

肺癌伴胸膜转移护理查房

CATALOGUE

目录

01

病情评估要点

02

呼吸系统护理

03

胸腔引流护理

04

疼痛管理方案

05

生活支持护理

06

健康指导内容

01

病情评估要点

生命体征监测重点

呼吸频率与血氧饱和度

密切监测患者呼吸频率是否增快（＞20次/分）或减慢（＜12次/分），持续观察血氧饱和度（SpO₂）是否低于90%，警惕呼吸衰竭风险。若出现异常需立即吸氧或调整氧流量，必要时进行血气分析。

心率与血压变化

胸膜转移可能导致胸腔积液压迫心脏，引发心动过速或低血压。需每小时记录心率、血压波动，若收缩压持续＜90mmHg或心率＞120次/分，需警惕休克或心包填塞。

体温监测

肺癌患者免疫力低下，易合并感染。每日4次体温测量，若体温＞38.5℃且持续24小时，需排查肺部感染或癌性发热，及时留取痰培养并调整抗生素方案。

胸腔积液相关体征

胸膜侵犯可刺激支气管引发剧烈干咳，需记录咳嗽频率、痰液性质（如血丝痰或大量咯血）。若出现鲜红色咯血＞50ml/次，需紧急备止血药并联系介入科会诊。

咳嗽与咯血特点

皮下气肿与纵隔移位

触诊颈部或胸部皮肤是否有捻发音，结合CT评估是否因胸膜破裂导致气胸。若出现气管偏移或颈静脉怒张，提示纵隔受压需紧急处理。

观察患者是否出现进行性呼吸困难、患侧胸廓饱满、叩诊浊音等表现。记录每日胸水量变化（如B超定位下积液深度），若24小时内积液增长＞500ml需考虑胸腔穿刺引流。

胸膜转移症状观察

疼痛分级与定位

采用NRS评分（0-10分）每4小时评估一次，明确疼痛部位（如胸壁钝痛、肩胛区放射性痛）及性质（刺痛、胀痛）。若评分≥4分需启动阿片类药物滴定，并记录爆发痛次数。

疼痛程度动态评估

药物不良反应监测

使用吗啡或芬太尼贴剂时，需观察瞳孔变化（针尖样瞳孔提示过量）、呼吸抑制（RR＜8次/分）及便秘情况。首次用药后30分钟需复评镇痛效果。

非药物干预配合

指导患者使用体位缓解疼痛（如患侧卧位减轻胸膜牵拉），联合物理治疗（低频脉冲电刺激）或心理疏导（正念减压疗法）以降低镇痛药物依赖。

02

呼吸系统护理

氧疗管理与效果评价

氧疗设备选择与参数调整

疗效评价指标

氧疗并发症监测

根据患者血氧饱和度及血气分析结果，选择鼻导管、面罩或无创呼吸机等氧疗方式，并动态调整氧流量（1-5L/min）或FiO₂（24%-50%），确保SpO₂维持在90%以上。

密切观察患者是否出现氧中毒（如胸骨后疼痛、干咳）、二氧化碳潴留（嗜睡、头痛）或鼻腔黏膜干燥，定期湿化气道并评估氧疗耐受性。

每日记录患者呼吸困难评分（如mMRC量表）、动脉血气分析结果及活动耐力变化，结合影像学检查评估肺部通气改善情况。

有效咳嗽训练指导

体位引流与叩击排痰

指导患者采用头低足高位或侧卧位，配合背部叩击（五指并拢呈空心掌）促进痰液松动，每日2-3次，每次10-15分钟，避开脊柱和肋骨边缘。

辅助排痰工具应用

对无力咳痰者使用振动排痰仪或吸痰器，痰液黏稠时联合雾化吸入（α-糜蛋白酶+生理盐水）稀释痰液，记录痰液量、颜色及性状变化。

深呼吸-咳嗽技术

训练患者深吸气后屏气2秒，腹肌收缩爆发性咳嗽，必要时使用镇痛药物控制胸痛，避免因疼痛抑制咳嗽反射。

呼吸困难应急处置

紧急预案启动

若出现发绀、意识模糊等呼吸衰竭征象，迅速建立人工气道准备机械通气，同时联系多学科团队评估胸膜转移进展或肺栓塞可能。

镇静与心理干预

对焦虑加重呼吸困难者，按医嘱使用小剂量苯二氮䓬类药物，同步进行放松训练（如腹式呼吸指导），避免过度镇静抑制呼吸中枢。

急性发作分级处理

轻度呼吸困难时协助半卧位并予低流量吸氧；中重度发作需立即高浓度给氧（储氧面罩6-10L/min），评估是否需胸腔穿刺引流或支气管扩张剂雾化。

03

胸腔引流护理

闭式引流管维护规范

无菌操作原则

严格执行无菌技术操作，更换引流瓶或连接管路时需戴无菌手套，避免污染引流系统，降低感染风险。

管路固定与通畅性检查

确保引流管妥善固定于胸壁，避免折叠、扭曲或受压，定期挤压引流管以保持通畅，防止血块或分泌物堵塞。

负压维持与水位监测

保持水封瓶内无菌生理盐水处于标准水位，观察负压波动情况，确保有效引流，避免气体或液体反流。

引流管标识与交接

清晰标注引流管置入日期及责任人，交接班时需详细记录引流液量、性状及患者主诉，确保信息连贯性。

引流液性状记录标准

记录引流液颜色（如淡黄、血性、乳糜样等）及透明度（清亮、浑浊、絮状物），异常时需立即通知医生并留取标本送检。

颜色与透明度分级

描述引流液有无异味（如腐臭味提示感染），黏稠度（稀薄、黏稠或含凝块）需结合临床判断是否需干预。

气味与黏稠度观察

每小时记录引流量，24小时总结总量，若引流量突然增多（超过阈值）或减少（提示堵管），需及