远视特殊儿童观察记录表格.docxVIP

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远视特殊儿童观察记录表格

基本信息

儿童姓名

性别

年龄

班级/学段

远视诊断情况（附医嘱）

监护人联系方式

观察周期

[填写姓名]

男/女

[X]岁[X]月

幼儿园[X]班/小学[X]年级

屈光度数：右眼[]度，左眼[]度；是否配镜：是/否；医嘱：[如：每日戴镜时长、定期复查等]

[监护人姓名][联系电话]

____年____月____日-____年____月____日

一、日常视觉行为观察（每日记录，可多选或补充）

观察日期

用眼场景

典型表现

干预措施

当日总结

____年____月____日

课堂学习（看书/写字）

□眯眼/歪头看物□频繁揉眼睛□字迹潦草、串行□

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