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医疗责任保险合同2025年理赔服务协议

第一条定义

在本合同中，下列词语具有以下含义：

（一）保险人是指提供本合同项下保险的保险公司。

（二）被保险人是指根据本合同约定享有保险金请求权，并承担相应义务的医疗机构或医务人员。

（三）投保人是指根据本合同约定向保险人支付保险费的义务人，通常为被保险人或其所属机构。

（四）保险期间是指本合同约定的保险责任生效起至终止的时间段。

（五）医疗责任是指被保险人在提供医疗服务过程中，因违反医疗诊疗规范、操作不当等过错行为，导致患者人身损害或财产损失，依法应当承担的民事赔偿责任。

（六）保险金额是指保险人根据本合同约定承担赔付责任最高限额。

（七）保险事故是指本合同约定的医疗责任事件发生并造成损害。

（八）理赔服务是指保险人根据本合同约定，为被保险人提供的案件报告、调查、协商、法律支持等事故处理相关服务。

第二条合同背景

本合同基于被保险人与保险人于______年______月______日签订的《医疗责任保险合同》（以下简称“主合同”），旨在明确保险人在主合同有效期间内，就医疗责任保险事故提供的理赔服务相关事项。

第三条理赔服务范围

保险人在本合同约定的保险期间内，向被保险人提供以下理赔服务：

（一）接受被保险人关于保险事故的报案通知，并提供理赔指引。

（二）审核被保险人提交的理赔申请材料，确认是否属于主合同承保范围及材料是否齐全。

（三）根据案件情况，进行必要的调查核实工作，包括但不限于：查阅病历资料、询问相关人员、委托医疗事故技术鉴定、收集证据材料等。

（四）在确认保险责任范围内，代表被保险人与索赔人进行协商谈判，寻求和解解决方案。

（五）应被保险人要求或在必要时，依法指定或协助被保险人委托律师处理相关诉讼或仲裁事务，保险人在主合同约定的保险金额和责任范围内，承担合理的律师费用、诉讼费用等法律费用。

（六）根据案件调查和责任认定结果，在主合同约定的保险金额内，按照约定的计算方式确定赔付金额，并支付保险赔款。

（七）提供医疗风险管理咨询和建议，协助被保险人改进医疗流程，预防类似事故再次发生。

第四条被保险人义务

被保险人应当履行以下义务：

（一）在保险事故发生后____日内，以书面或保险人要求的其他方式，向保险人报案，如实说明事故经过、患者情况、已采取的措施等基本信息。

（二）积极配合保险人的案件调查核实工作，及时、完整、真实地提供保险人要求的资料，包括但不限于病历、处方、检查报告、医疗费用票据、与索赔人的沟通记录、事故调查报告、法律文书等。

（三）采取一切必要的措施防止或减少损失的发生、扩大。

（四）如委托律师或自行提起诉讼，应及时将相关情况通知保险人，并授权保险人参与诉讼或仲裁过程。

（五）对保险人在理赔过程中知悉的涉及被保险人的商业秘密、技术秘密以及患者隐私的信息，承担保密义务，不得向任何无关第三方泄露。

（六）非经保险人书面同意，不得自行与索赔人达成和解协议或承担任何赔偿责任。

（七）履行主合同约定的其他义务。

第五条保险人义务

保险人应当履行以下义务：

（一）在收到被保险人报案后，及时告知被保险人理赔流程和所需材料，并提供必要的协助。

（二）在收到完整有效的理赔申请材料后____日内，完成初步审核，并告知被保险人审核结果。

（三）在主合同责任范围内，对属于保险责任的案件，进行公平、合理的调查核实。

（四）对于确认属于保险责任的案件，在核定损失后____日内，按照主合同约定支付保险赔款。

（五）在处理案件过程中，依法维护被保险人的合法权益，提供必要的法律支持。

（六）对在理赔服务过程中知悉的被保险人的商业秘密、技术秘密以及患者隐私信息，承担保密义务。

（七）履行主合同约定的其他义务。

第六条理赔申请与材料提交

（一）被保险人申请理赔，应当向保险人提交以下材料：

1.经保险人签名的《理赔申请书》。

2.主合同正本或复印件。

3.证明保险事故发生的有关材料，如病历资料、医疗费用原始票据、事故证明等。

4.证明患者人身损害或财产损失的资料，如伤残证明、医疗费用结算单、财产损失清单等。

5.证明被保险人过错的材料，如医疗事故技术鉴定结论、专家意见等。

6.索赔人身份信息及索赔请求的相关文件。

7.保险人要求提交的其他与案件处理相关的材料。

（二）被保险人应当保证提交材料的真实性、合法性和完整性。如有虚假陈述或隐瞒事实，保险人有权拒绝赔偿或解除主合同。

第七条案件处理与责任核定

（一）保险人收到理赔申请材料后，将进行审核。如材料不全，将通知被保险人补充提供；如不属于保险责任范围，将书面说明理由。

（二）对于属于保险责任范围的案件，保险人将进行调查核实，并根据国家相关法律法规、医疗诊疗规