正常分娩个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本情况

张某，女性，28岁，已婚，孕1产0，末次月经2024年9月10日，预产期2025年6月17日。因“规律宫缩4小时”于2025年6月15日08:30入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史。平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经。

（二）孕期检查情况

早孕期（孕6周+3天）：超声检查示宫内妊娠，孕囊大小2.1cm×1.8cm，可见胚芽及原始心管搏动，胚芽长0.5cm。血常规：白细胞6.8×10?/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。肝肾功能、甲状腺功能均正常。

孕15-20周：唐氏综合征筛查提示低风险，21-三体综合征风险值1:1200，18-三体综合征风险值1:50000。

孕24-28周：葡萄糖耐量试验（OGTT）：空腹血糖4.5mmol/L，服糖后1小时血糖7.8mmol/L，服糖后2小时血糖6.2mmol/L，均在正常范围。超声检查示胎儿双顶径6.5cm，股骨长4.8cm，羊水最大深度5.2cm，胎盘位于子宫前壁，功能Ⅰ级。

孕32周：超声检查示胎儿双顶径8.2cm，股骨长6.3cm，羊水指数12.5cm，胎盘位于子宫前壁，功能Ⅱ级。胎心监护NST反应型。血常规：血红蛋白115g/L，其余指标正常。

孕36周：超声检查示胎儿双顶径9.0cm，股骨长7.1cm，羊水指数11.8cm，胎盘位于子宫前壁，功能Ⅱ级+。胎心监护NST反应型。血压120/80mmHg，体重65kg，较孕前增加12kg。

（三）入院情况

生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg。

产科检查：宫高32cm，腹围98cm，胎位LOA（左枕前位），胎心140次/分，规律宫缩，宫缩间隔3-4分钟，持续30-40秒，强度中等。肛查：宫颈管消退80%，宫口容受1指，先露S?2。

辅助检查：血常规：白细胞10.2×10?/L，血红蛋白110g/L，血小板220×10?/L。凝血功能正常。超声检查示胎儿双顶径9.3cm，股骨长7.3cm，羊水指数10.5cm，胎盘位于子宫前壁，功能Ⅲ级，胎儿估重3200g左右。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与子宫收缩有关。患者出现规律宫缩，宫缩时自述下腹部疼痛，疼痛评分（VAS）为5-6分。

（二）焦虑

与缺乏分娩经验、担心胎儿安全及分娩过程顺利与否有关。患者入院后表现为紧张、频繁询问分娩相关问题，夜间睡眠欠佳。

（三）知识缺乏

与初次妊娠，对分娩过程、产程中配合要点及产后护理知识不了解有关。患者对宫缩时呼吸方法、用力技巧等不清楚。

（四）潜在并发症

产后出血：与子宫收缩乏力、软产道损伤等有关。

新生儿窒息：与分娩过程中胎儿缺氧等因素有关。

（五）排尿困难

与分娩过程中胎头压迫膀胱、产后伤口疼痛等有关。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：评估疼痛程度，采用非药物镇痛方法（如呼吸指导、音乐疗法、按摩等）缓解疼痛，必要时遵医嘱使用药物镇痛。

目标：患者疼痛评分（VAS）控制在3分以下，能够耐受宫缩疼痛。

（二）针对焦虑

护理计划：与患者进行充分沟通，讲解分娩过程及成功案例，鼓励家属陪伴，给予心理支持。

目标：患者焦虑情绪减轻，能够保持情绪稳定，积极配合分娩。

（三）针对知识缺乏

护理计划：向患者及家属讲解分娩过程、产程中配合要点、产后护理知识（如母乳喂养、新生儿护理、产后康复等），进行示范和指导。

目标：患者及家属能够掌握相关知识，主动配合医护人员。

（四）针对潜在并发症

产后出血：

护理计划：密切观察子宫收缩情况、阴道出血量及颜色，监测生命体征，遵医嘱使用缩宫素等药物，做好输血、抢救准备。

目标：产后24小时内出血量＜500ml，无产后出血发生。

新生儿窒息：

护理计划：分娩过程中密切监测胎心变化，做好新生儿复苏准备工作。

目标：新生儿出生后Apgar评分8-10分，无窒息发生。

（五）针对排尿困难

护理计划：产后鼓励患者尽早排尿，提供舒适的排尿环境，必要时采用诱导排尿方法（如听流水声、热敷下腹部等），仍不能排尿者遵医嘱导尿。

目标：患者产后4-6小时内自行排尿，尿液排出通畅。

四、护理过程与干预措施

（一）第一产程护理

入院接待与评估：热情接待患者，介绍病房环境、医护人员，再次详细评估患者情况，包括生命体征、宫缩、胎心、宫颈扩张及先露下降情况等，建立护理记录。

病情观察：

每1-2小时