中医妇科个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，30岁，已婚，公司职员，于2024年5月10日因“月经紊乱3个月，经期延长，经量增多”就诊于我院中医妇科门诊，后收入院治疗。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现月经周期紊乱，原本28-30天的周期变为20-40天，经期从5-6天延长到8-10天，经量较以往明显增多，约为平时的2倍，伴有大量血块，同时伴有小腹坠胀感。期间未进行特殊治疗，症状持续存在。近1个月来，患者自觉神疲乏力，活动后症状加重，遂来我院就诊。

（三）既往史

患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，否认药物及食物过敏史。

（四）月经及婚育史

月经初潮13岁，既往月经周期规律，为28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经。26岁结婚，孕1产1，于2020年自然分娩一健康女婴，目前未采取避孕措施，暂无生育计划。

（五）体格检查

体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。身高160cm，体重55kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜稍苍白，口唇淡白。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

（六）妇科检查

外阴：已婚式，发育正常，无红肿、溃疡及异常分泌物。

阴道：通畅，黏膜光滑，分泌物量中，色白，无异味。

宫颈：光滑，大小正常，无接触性出血，宫口无举痛。

子宫：前位，大小正常，质地中等，活动度可，压痛（+）。

双侧附件区：未触及明显包块，压痛（-）。

（七）实验室检查

血常规：血红蛋白95g/L，红细胞3.5×1012/L，白细胞5.6×10?/L，血小板250×10?/L。血红蛋白及红细胞数值低于正常范围，提示轻度贫血。

激素六项（月经第3天检测）：促卵泡生成素5.2mIU/ml，促黄体生成素12.8mIU/ml，雌二醇35pg/ml，孕酮0.5ng/ml，睾酮0.6ng/dl，泌乳素18ng/ml。促黄体生成素与促卵泡生成素比值大于2，提示可能存在排卵障碍。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，各项指标均在正常范围内，排除凝血功能异常导致的经量增多。

（八）影像学检查

B超检查（经阴道）：子宫大小5.2cm×4.0cm×3.5cm，形态规则，肌层回声均匀，内膜厚0.8cm，回声均匀。双侧卵巢大小正常，左侧卵巢可见10个小卵泡，右侧卵巢可见12个小卵泡，直径均小于10mm，提示多囊卵巢改变可能。

（九）中医四诊

望诊：面色萎黄，舌质淡，苔薄白。

闻诊：气息平稳，无特殊气味。

问诊：神疲乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，纳差，睡眠尚可，二便正常。

切诊：脉沉细无力。

二、护理问题与诊断

（一）气血不足

患者血红蛋白95g/L，红细胞3.5×1012/L，面色萎黄，神疲乏力，舌质淡，脉沉细无力，符合气血不足的表现。由于经期延长、经量增多，导致血液丢失过多，日久引起气血亏虚。

（二）脾肾两虚

患者出现腰膝酸软，畏寒肢冷，纳差，脉沉细无力，结合舌质淡、苔薄白，提示脾肾两虚。脾主运化，脾虚则运化失常，气血生化不足；肾主封藏，肾虚则封藏失职，导致月经紊乱、经量增多。

（三）月经异常（经期延长、经量增多）

患者近3个月月经周期紊乱，经期延长至8-10天，经量为平时的2倍，伴有大量血块，B超提示多囊卵巢改变可能，激素六项显示促黄体生成素与促卵泡生成素比值异常，存在排卵障碍，是导致月经异常的主要原因。

（四）焦虑

患者因月经紊乱、身体不适且症状持续3个月，担心病情严重及影响日后生活，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、对治疗缺乏信心。

（五）知识缺乏

患者对自身疾病（如多囊卵巢相关知识、月经异常的原因及护理方法等）不了解，在饮食、生活习惯等方面存在误区。

三、护理计划与目标

（一）针对气血不足

护理计划：给予益气养血的中药调理，指导患者合理饮食，增加富含铁、蛋白质等营养物质的摄入，同时注意休息，避免过度劳累。

护理目标：患者血红蛋白在1个月内上升至110g/L以上，红细胞计数恢复至正常范围（4.0-5.5×1012/L）；面色改善，神疲乏力症状明显减轻。

（二）针对脾肾两虚