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肿瘤放疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，65岁，于2025年1月5日因“食管癌术后复发”入院接受放射治疗。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。2年前因吞咽困难就诊，经胃镜及病理检查确诊为食管鳞状细胞癌，行食管癌根治术，术后恢复良好，定期复查。

（二）病情描述

患者入院前1个月无明显诱因出现吞咽困难加重，进食半流质食物时明显，伴胸骨后疼痛，呈持续性隐痛，偶有反酸、嗳气。近1周上述症状进一步加重，进食流质食物也出现困难，体重较1个月前下降5kg。为求进一步治疗，来我院就诊，门诊以“食管癌术后复发”收入院。

（三）检查数据

胃镜检查（2024年12月20日）：食管吻合口处可见一大小约3.0cm×2.5cm的菜花样新生物，表面破溃，质脆，易出血，病理活检提示为食管鳞状细胞癌（中分化）。

胸部CT检查（2024年12月22日）：食管吻合口周围软组织增厚，可见不规则肿块影，大小约3.5cm×3.0cm，侵犯邻近纵隔脂肪间隙，纵隔内可见多个肿大淋巴结，最大者约1.5cm×1.2cm。

血常规检查（入院时）：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白105g/L，血小板计数230×10?/L。

肝肾功能检查（入院时）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

疼痛评分：采用视觉模拟评分法（VAS），患者入院时疼痛评分为6分。

营养状况评估：体重指数（BMI）为18.5kg/m2，血清白蛋白32g/L，提示存在轻度营养不良。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肿瘤侵犯周围组织及放疗所致黏膜损伤有关

患者入院时主诉胸骨后疼痛，VAS评分6分，疼痛呈持续性，影响睡眠，且随着放疗的进行，可能因黏膜损伤导致疼痛加重。

（二）营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难、肿瘤消耗及放疗反应有关

患者因吞咽困难导致进食量减少，肿瘤本身为消耗性疾病，加之可能出现的放疗反应如恶心、呕吐等，使营养摄入不足，体重下降明显，BMI为18.5kg/m2，血清白蛋白32g/L，存在轻度营养不良。

（三）焦虑：与疾病复发、担心治疗效果及预后有关

患者得知疾病复发后，情绪低落，对治疗缺乏信心，常表现为失眠、烦躁，多次向医护人员询问治疗效果及生存期。

（四）有皮肤完整性受损的风险：与放疗所致皮肤损伤有关

放射治疗过程中，射线可损伤照射区域的皮肤，导致皮肤出现红斑、色素沉着、干性脱皮甚至湿性脱皮等，该患者放疗照射野包括胸部及颈部部分区域，存在皮肤完整性受损的风险。

（五）潜在并发症：放射性食管炎、放射性肺炎

食管癌放疗过程中，食管黏膜及肺组织可能受到射线损伤，从而引发放射性食管炎和放射性肺炎，表现为吞咽疼痛加重、进食困难、咳嗽、咳痰、胸闷等症状。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，同时采用非药物止痛方法缓解疼痛。

目标：患者疼痛评分控制在3分以下，睡眠不受疼痛影响。

（二）营养支持计划与目标

计划：根据患者吞咽情况制定个性化饮食方案，给予营养支持，监测营养指标变化。

目标：患者体重在1周内保持稳定或增加0.5kg，血清白蛋白升至35g/L以上。

（三）心理护理计划与目标

计划：加强与患者的沟通交流，给予心理疏导，介绍成功案例，增强患者治疗信心。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗，睡眠改善。

（四）皮肤护理计划与目标

计划：指导患者做好放疗区域皮肤护理，观察皮肤变化，及时处理皮肤损伤。

目标：患者放疗期间皮肤无明显损伤或仅出现轻度红斑，无感染发生。

（五）并发症预防计划与目标

计划：密切观察患者病情变化，监测相关症状及检查指标，做好并发症的预防和早期处理。

目标：患者放疗期间不发生放射性食管炎或放射性肺炎，或仅出现轻度症状并得到及时控制。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

疼痛评估：每日定时采用VAS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素。

药物止痛：遵医嘱给予吗啡缓释片，初始剂量为10mg，每12小时口服1次。根据患者疼痛评分调整药物剂量，当疼痛评分超过3分时，及时报告医生调整用药。用药期间密切观察患者有无恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制等不良反应，如有异常及时处理。

非药物止痛：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐、冥想等，转移注意力，缓解疼痛。同时，协助患者取舒适体位，避免疼痛部位受压。

（二）营养支持

饮食指导：根据患者吞咽困难程度，制定饮食方案。初期给予流质饮食，如米汤、牛奶、豆浆等，避免过热、过冷、过硬及刺激性食物。随着病情