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老年口腔白斑病个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，72岁，退休工人，户籍所在地为某市某区，现居住于社区养老公寓。患者于202X年X月X日因“口腔左侧颊黏膜白色斑块3个月，伴进食疼痛1周”就诊于我院口腔科门诊，后因病情需要收入院进一步治疗与护理，住院号为XXXXXXX，医保类型为城镇职工基本医疗保险。

（二）主诉与现病史

患者主诉“口腔左侧颊黏膜出现白色斑块3个月，近1周进食时伴随明显疼痛”。现病史显示，3个月前患者无明显诱因发现口腔左侧颊黏膜存在白色斑块，初始面积约0.5cm×0.8cm，质地偏硬，表面略粗糙，无疼痛、瘙痒及出血等不适症状，因无明显影响日常生活，未前往医院就诊。1周前患者进食热粥时，左侧颊黏膜出现刺痛感，后续进食时疼痛逐渐加重，尤其在食用辛辣、粗糙食物时疼痛明显加剧，自行涂抹“西瓜霜喷剂”后症状无缓解，且发现白色斑块面积增大至1.0cm×1.2cm，部分区域出现黏膜破损，遂前往我院口腔科就诊。门诊查体后，医生建议进行病理检查以明确诊断，病理结果回报为“左侧颊黏膜上皮过度角化，棘层增厚，基底细胞排列整齐，未见异常增生”，排除癌变可能，为进一步规范治疗与护理，门诊以“口腔白斑病（左侧颊黏膜）”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：患者有高血压病史5年，最高血压达150/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，1次/日），血压控制稳定，入院时血压为135/85mmHg；无糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无重大外伤、手术史；无输血史；无药物过敏史。

个人史：患者有吸烟史40年，平均每日吸烟10支，未戒烟；偶有饮酒史，每月饮酒1-2次，每次饮白酒约50ml；饮食偏好辛辣、偏咸食物，喜欢食用坚果、油炸等粗糙质地食物；口腔卫生习惯一般，每日早晚刷牙1次，使用普通硬毛牙刷，未使用牙线，近1年未进行口腔检查与洁牙。

家族史：患者父母均已故，父亲因“胃癌”去世，母亲因“脑梗塞”去世，无口腔疾病或肿瘤家族遗传史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重65kg，身高170cm，BMI为22.5kg/m2，营养状况良好。

全身检查：意识清楚，精神状态尚可，面容对称，无贫血貌；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳、鼻无异常分泌物，听力正常，鼻通气良好；咽无充血，扁桃体无肿大；颈部对称，无抵抗，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。

口腔专科检查：口腔卫生状况一般，牙石指数Ⅱ度，牙龈轻度红肿，无出血；牙齿排列基本整齐，16、26牙有充填物，无松动、叩痛；左侧颊黏膜距口角约2cm处可见1.0cm×1.2cm白色斑块，边界清晰，形态不规则，质地较周围正常黏膜硬，表面粗糙呈颗粒状，近斑块中央处有一浅溃疡，直径约0.3cm，溃疡面覆盖少量淡黄色假膜，触诊时患者诉疼痛（触痛+），无出血；右侧颊黏膜、舌体、口底、软腭及硬腭黏膜光滑，色泽正常，无异常斑块或溃疡；舌体活动自如，味觉正常；张口度正常（约3.5cm），颞下颌关节无弹响、压痛。

（五）辅助检查

病理检查：于门诊行左侧颊黏膜白斑组织活检，病理报告（编号：XXXX）显示：上皮过度角化，棘层增厚，上皮钉突轻度延长，基底细胞层排列整齐，无细胞异形性，未见异常核分裂象，结缔组织内少量慢性炎细胞浸润，诊断为“口腔白斑病（非均质型）”，排除口腔黏膜癌变。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围；空腹血糖5.6mmol/L，糖化血红蛋白5.4%，排除糖尿病；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常；电解质（钾、钠、氯、钙）水平正常。

其他检查：口腔分泌物HPV检测：阴性，排除人乳头瘤病毒感染相关口腔病变；口腔全景片：未见牙槽骨吸收及牙齿根尖病变，颞下颌关节结构正常。

（六）病情评估总结

患者为72岁老年男性，主要诊断为口腔白斑病（左侧颊