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老年慢性胰腺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，68岁，已婚，退休工人，户籍所在地为某市某区，现居住于该区某社区，由配偶陪同入院。患者身高165cm，入院时体重52kg，体重指数（BMI）19.1kg/m2，低于正常范围（18.5-23.9kg/m2）。患者小学文化程度，日常沟通顺畅，能基本理解医护人员的健康指导，但对疾病相关知识认知较浅。家庭经济状况良好，医疗费用主要通过职工医疗保险报销，配偶及子女对其治疗与护理配合度高，家庭支持系统完善。

（二）现病史

患者因“反复上腹部疼痛3个月，加重伴腰背部放射痛1周”入院。3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，疼痛程度较轻，视觉模拟评分（VAS）2-3分，未予重视，仅自行服用“奥美拉唑”后症状稍有缓解。1周前患者进食油腻食物（油炸五花肉约100g）后，上腹部疼痛明显加重，转为持续性胀痛，疼痛向腰背部放射，VAS评分升至4-6分，伴恶心、偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，每日呕吐1-2次，量约100-150ml。同时出现食欲明显下降，每日进食量较前减少约1/2，伴乏力、精神萎靡，无发热、腹泻、黑便等症状。为进一步诊治，于今日就诊于我院急诊科，急诊完善血淀粉酶、腹部超声等检查后，以“慢性胰腺炎急性发作”收入我科。自发病以来，患者睡眠质量差，入睡困难，夜间易因疼痛惊醒，每日睡眠时间约4-5小时；大便每2-3日一次，质干；小便量正常，颜色淡黄。近期体重较3个月前下降约5kg。

（三）既往史

患者既往有“2型糖尿病”病史10年，长期规律口服“二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）”“格列美脲片（2mg，每日1次）”控制血糖，自述平日空腹血糖波动于7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖波动于10.0-12.0mmol/L，血糖控制达标率较低。有“高血压病”病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平控释片（30mg，每日1次）”，平日血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤、手术史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压142/88mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型偏瘦，呈急性病容，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差，无明显脱水征。全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，头发花白，分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻道通畅，无流涕，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，上腹部及左上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约3次/分。未触及腹部包块，无腹壁静脉曲张。

脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛、叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

神经系统：意识清楚，定向力正常，记忆力、计算力尚可。痛觉、触觉、温度觉正常，腱反射对称引出，Babinski征、Chaddock征等病理反射均未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数11.2×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比78.0%（正常参考值50.0%-70.0%），淋巴细胞百分比18.5%（正常参考值20.0%-40.0%），红细胞计数4.3×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白125g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

（2）血生化：血淀粉酶280U/L（正常参考值0-125U/L），尿淀粉酶850U/L（正常参考值0-500U/L）；总胆