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护理质量管理委员会制度

护理质量管理是保障医疗安全、提升护理服务水平的核心环节，为建立科学规范的护理质量管控体系，明确管理责任与工作流程，确保护理质量持续改进，结合国家卫生健康行业标准及医院实际情况，制定本制度。

一、组织架构与人员组成

护理质量管理委员会为医院护理质量最高管理机构，实行层级管理、分工协作的组织模式。委员会设主任委员1名，由分管护理工作的副院长担任；副主任委员2名，分别由护理部主任、质量控制科主任担任；委员15-20名，包括各临床科室护士长（占比60%）、护理骨干（占比30%）、院感管理专家（占比10%）。委员需具备副主任护师及以上职称（或从事护理管理工作5年以上的主管护师），熟悉护理核心制度与质量评价标准，具备良好的沟通协调能力与问题解决能力。

委员会下设秘书1名，由护理部质量控制组组长兼任，负责会议组织、资料整理、数据汇总及跟踪反馈等日常事务。各临床科室设立科室护理质量控制小组（以下简称“科室质控组”），由护士长任组长，2-3名责任护士为成员，负责本科室护理质量的日常监测与整改落实。

二、职责与权限

（一）委员会职责：1.制定并修订全院护理质量标准、评价体系及考核细则，确保与国家《护理分级》《医院感染管理规范》等法规要求一致；2.统筹规划年度护理质量目标，分解至各科室并监督实施；3.组织开展全院性护理质量检查（含日常抽查、季度普查、专项检查），分析质量数据，识别风险点；4.对重大护理不良事件（如Ⅲ级及以上不良事件、患者非预期死亡）进行根因分析（RCA），制定系统性改进措施；5.审核科室质控组提交的质量改进方案，监督整改效果；6.组织护理质量相关培训，推广先进管理工具（如PDCA循环、失效模式与影响分析FMEA）；7.参与护理人员绩效考核，将质量指标完成情况与科室/个人绩效、评优评先挂钩。

（二）科室质控组职责：1.落实委员会制定的质量标准，结合本科室特点细化质控要点（如ICU重点监测管道护理，急诊科重点监测抢救流程）；2.每日开展床头质控（检查基础护理落实、分级护理执行情况）、每周抽查护理文书（体温单、护理记录单书写规范性）、每月进行专科质量指标监测（如手术科室的压疮发生率、产科的母乳喂养率）；3.对科室发生的护理问题（如Ⅰ/Ⅱ级不良事件、患者投诉）及时上报并组织科内分析，72小时内提交整改报告；4.收集护士、患者及家属对护理质量的意见建议，每月汇总至委员会秘书。

三、工作机制与流程

（一）会议制度：委员会每季度召开1次全体会议，由主任委员主持。会议内容包括：通报上一季度全院护理质量数据（如基础护理合格率、护理文书书写合格率、患者满意度），分析重点问题（如连续2个月超过目标值的指标），审议科室提交的改进案例，修订质量标准。遇重大质量安全事件（如群体输液反应、院内感染暴发），副主任委员可提议召开临时会议，24小时内组织讨论并制定应急措施。

（二）质量监测与反馈：1.数据采集：通过护理信息系统（如电子病历系统、护理质量管理平台）自动抓取客观数据（如静脉穿刺成功率、急救物品完好率），结合现场检查（如护士站突击抽查、病房暗访）、患者满意度调查（每月发放问卷，回收率≥90%）收集主观评价。2.数据汇总：秘书组于每月5日前完成上月数据整理，生成《护理质量分析报告》，包含指标完成情况（达标/未达标）、TOP5问题（如手卫生依从性低、护理记录漏项）、科室排名等内容。3.反馈形式：通过院内OA系统、护理质量简报、科室质控会三级反馈。对未达标科室，由副主任委员进行约谈，要求其提交《质量改进计划书》（含问题原因、整改措施、责任人、完成时限）。

（三）问题整改与跟踪：建立“问题-整改-复核”闭环管理流程。对检查中发现的问题（如压疮预防措施不到位），当场下达《整改通知书》，明确整改要求；责任科室需在3个工作日内制定整改方案（如增加压疮风险评估频次、开展全员培训），7个工作日内完成整改；委员会于整改完成后5个工作日内进行现场复核（通过查看记录、抽查患者），复核不通过的科室扣减当月质量分，并在全院通报。

四、质量标准体系构建

（一）基础护理质量标准：涵盖生活护理（如晨晚间护理到位率≥95%）、安全管理（如跌倒/坠床高危患者标识清晰率100%）、环境管理（病房物品摆放规范率≥98%）。要求护士对患者身份识别执行“双人核对+腕带验证”，给药过程遵循“三查七对”，输血操作落实“双签双查”。

（二）分级护理质量标准：严格按照《护理分级》（WS/T431-2013）执行，一级护理患者每小时巡视1次，观察生命体征及病情变化；二级护理患者每2小时巡视1次，协助完成生活护理；三级护理患者每日巡视2次，进行健康指导。重点考核特级护理患者的护理记录完整性（要求每30分钟记录1次病情）、一级护理患者的压疮预防措施落实率（