家庭病床病历书写规范.docx

家庭病床病历书写规范

一般项目

1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、民族、出生地、现住址、联系电话、入院日期、记录日期、病史陈述者等。确保各项信息准确无误，联系电话应保证能随时联系到患者或其家属，以便在治疗过程中及时沟通病情变化。

2.医保信息：记录患者的医保类型，如城镇职工医保、城乡居民医保等，以及医保卡号等相关信息，方便后续费用结算和报销。

主诉

1.主诉是患者就诊的主要原因和持续时间，应简洁明了，一般不超过20个字。例如“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气短1周”。

2.主诉要能准确反映患者的主要痛苦和病情特点，避免使用诊断术语，除非该诊断已明确且