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医学妇科妇科临床决策案例分析教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名从业15年的妇科临床护理工作者，我始终记得带教时带教老师说过的一句话：“妇科护理不是机械的操作，而是用专业和温度，在患者最脆弱的时候托住她们的生命与希望。”临床决策能力是妇科护理的核心——从急诊患者的快速评估到围手术期的精细管理，从并发症的早期预警到出院后的健康指导，每一个环节都需要护士基于扎实的理论、丰富的经验和敏锐的观察，做出精准判断。

今天分享的这个案例，是我在去年急诊夜班时参与的一例“输卵管妊娠破裂”患者的全程护理。这是妇科最常见的急腹症之一，起病急、病情变化快，若处理不当可能危及生命。通过这个案例，我们可以更直观地理解：如何将护理程序（评估-诊断-计划-实施-评价）贯穿于临床决策中，如何在“快”与“准”之间找到平衡，又如何在专业操作中传递人文关怀。

02病例介绍

病例介绍那天是周五晚8点，急诊分诊台的呼叫灯急促亮起：“妇科急会诊！3床，28岁女性，主诉‘突发下腹痛4小时，加重伴头晕1小时’。”我迅速赶到急诊室，见到患者蜷卧在检查床上，面色苍白，额头渗着冷汗，双手紧压下腹部。

现病史：患者末次月经42天前（平素月经规律，周期28-30天），3天前自测尿妊娠试验阳性，未行B超检查。4小时前无诱因出现右下腹胀痛，未重视；1小时前疼痛突然加剧，呈刀割样，伴肛门坠胀感、恶心呕吐（呕吐物为胃内容物）及头晕，无晕厥。

既往史：1年前人工流产1次，术后未规律复查；否认慢性疾病史，无药物过敏史；近3年使用避孕套避孕，偶有漏用。

病例介绍体格检查：T36.8℃，P112次/分（细速），R22次/分，BP90/55mmHg；贫血貌，结膜苍白；腹部压痛（+）、反跳痛（+），以右下腹为著，移动性浊音（+）。妇科检查：阴道少量暗红色血迹，宫颈举痛（+），后穹窿饱满触痛，子宫稍大，右侧附件区可触及压痛性包块。

辅助检查：血β-HCG4800IU/L（正常非孕＜5IU/L）；血常规：Hb90g/L（正常115-150g/L），WBC10.2×10?/L；急诊B超：宫腔内未见孕囊，右侧附件区混合回声包块（3.2cm×2.8cm），盆腔积液（最深约4.5cm）；后穹窿穿刺抽出不凝血5ml。

结合病史、体征及检查，初步诊断为“右侧输卵管妊娠破裂、失血性贫血（中度）”，需立即手术。从接诊到确定手术方案，仅用了20分钟——这20分钟里，每一步评估都关乎患者生死。

03护理评估

护理评估面对急腹症患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键指标（如循环状态），又要收集全面信息为后续护理提供依据。

健康史评估通过简短但有重点的询问，我们获取了关键信息：患者有“停经+尿妊娠阳性”的妊娠依据，无宫腔内孕囊提示异位妊娠可能；人工流产史是输卵管妊娠的高危因素（手术可能损伤输卵管黏膜，导致管腔狭窄）；避孕失败（避孕套漏用）增加了意外妊娠风险。这些信息为“异位妊娠”的诊断提供了流行病学支持。

身体状况评估生命体征：血压下降（90/55mmHg）、心率增快（112次/分）提示休克早期；Hb90g/L说明已存在中度失血，结合盆腔积液量（4.5cm），估算失血量约800-1000ml（占血容量20%-25%）。

腹部体征：刀割样剧痛、反跳痛（腹膜刺激征）是输卵管妊娠破裂血液刺激腹膜的典型表现；肛门坠胀感提示血液积聚于直肠子宫陷凹（盆腔最低位）。

妇科体征：宫颈举痛（+）是异位妊娠的特异性体征（牵拉宫颈时刺激病灶引起疼痛）；后穹窿饱满触痛与盆腔积血相关。

心理社会评估患者意识清楚，但因剧烈疼痛和对疾病的未知充满恐惧，反复询问：“我是不是要切除输卵管？以后还能怀孕吗？”其丈夫陪同，显得紧张焦虑，多次询问手术风险。经济方面，两人均为企业职员，有医保，无明显经济压力，但对“意外妊娠”的自责感明显（患者说：“早知道该早点做B超……”）。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，按优先级排序（首优问题为威胁生命的生理需求）：01有效循环血容量不足：与输卵管妊娠破裂导致腹腔内出血有关（依据：BP下降、HR增快、Hb降低、晕厥前驱症状）。02急性疼痛：与腹腔内出血刺激腹膜及病灶破裂有关（依据：刀割样下腹痛、痛苦面容、蜷卧体位）。03焦虑/恐惧：与疾病突发、担心手术风险及生育功能有关（依据：反复询问预后、紧张情绪、家属同步焦虑）。04知识缺乏（特定）：缺乏异位妊娠的早期识别及自我监测知识（依据：未及时行早孕B超、对避孕失败的风险认知不足）。05

05护理目标与措施

护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对本例患者，我们制定了“30分钟内纠正休克前期状态，2小时内完成术前准备，术后