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成人重症患者气管插管管理指南

前言

气管插管术是重症医学领域一项至关重要的核心技能，旨在建立和维持通畅的气道，保障有效通气与氧合，为呼吸衰竭、气道保护能力丧失等危重患者提供生命支持。然而，这项操作本身也伴随着一定的风险，其成功实施与规范管理直接关系到患者的预后。本指南旨在结合当前临床实践与循证医学证据，为成人重症患者气管插管的全过程管理提供系统性指导，以期提高操作安全性，优化患者结局。

一、指征与时机判断：基于病情的个体化决策

准确把握气管插管的指征与时机，是重症患者气道管理的首要环节。过早或不必要的插管可能增加并发症风险，延误则可能导致严重缺氧、心跳骤停等灾难性后果。

1.明确插管指征：

*严重呼吸衰竭：表现为严重低氧血症（即使高浓度吸氧亦难以纠正）、高碳酸血症伴意识障碍或呼吸肌疲劳征象（如辅助呼吸肌参与、胸腹矛盾运动、呼吸频率异常增快或减慢）。

*气道保护能力丧失：如深度昏迷（GCS评分≤8分通常作为参考，但需结合具体情况）、吞咽反射及咳嗽反射显著减弱或消失，存在误吸高风险。

*气道梗阻：无论是上气道机械性梗阻（如异物、肿瘤、喉头水肿）还是功能性梗阻，经其他措施无法缓解时。

*严重代谢性酸中毒伴呼吸代偿不足。

*为实施有创机械通气提供通路：如严重ARDS、休克等需严格控制通气参数或提供呼吸支持时。

*特定诊疗操作需求：某些可能导致气道风险增高或呼吸抑制的操作，需预先建立人工气道。

2.时机判断的艺术：

临床实践中，并非所有符合上述“指征”的情况都需立即插管。应动态评估患者病情变化趋势，结合基础疾病、对治疗的反应以及医疗资源与团队能力综合判断。对于进行性恶化的呼吸功能或意识状态，应果断决策，避免陷入“等待与观察”的被动局面。

二、全面评估与准备：细节决定成败

充分的术前评估与准备是确保插管安全、顺利进行的基石，尤其对于重症患者复杂多变的病情而言，细致入微的准备工作怎么强调都不为过。

1.患者评估：

*气道评估：这是核心中的核心。需重点关注：

*病史：有无困难气道史、颈部手术史、放疗史、打鼾史、小下颌、颈短、肥胖等。

*体格检查：张口度、甲颏距离、颈部活动度、牙齿情况（松动、缺如、义齿、门齿突出）、咽喉部结构可见度（Mallampati分级）、颈部有无肿块或畸形。

*预判困难气道风险：综合上述因素，对可能存在的困难插管、困难通气风险进行预判，并制定相应预案。

*呼吸功能评估：包括呼吸频率、节律、幅度，缺氧和二氧化碳潴留的程度，肺部听诊，胸片等。

*循环功能评估：血压、心率、心律、组织灌注情况，有无休克及休克类型。

*意识状态与神经系统评估：GCS评分，瞳孔大小及对光反射，有无癫痫发作风险。

*合并症与基础疾病评估：如心脏病、高血压、糖尿病、凝血功能障碍等，对诱导药物选择及围插管期管理有重要影响。

*胃内容物与误吸风险评估：评估禁食时间，有无胃潴留、肠梗阻、消化道出血等情况，决定是否需要采取预防误吸措施。

2.团队准备：

*人员配备：理想情况下，应由经验丰富的医师主导插管操作，并配备至少一名助手（负责给药、吸引、协助摆放体位等），必要时还需有专职护士负责生命体征监测与记录。对于预判为困难气道的患者，应提前呼叫更高级别或有经验的气道管理者到场。

*明确分工与沟通：操作前团队成员间应明确各自职责，对患者情况、插管方案、应急预案进行简要沟通。

3.物品准备：

*喉镜：检查光源是否明亮，准备不同型号的镜片（直型、弯型）。

*气管导管：选择合适型号（男性通常7.5-8.5mm，女性7.0-8.0mm），并准备比预计型号大一号和小一号的导管备用。检查导管气囊是否完好。

*导管芯：塑形良好，前端不超出导管斜面。

*牙垫或口咽通气道。

*吸引装置：确保吸引器吸力充足，备好不同型号吸痰管，吸痰管直径应小于气管导管内径的1/2。

*呼吸囊-面罩装置：检查气密性，连接氧气。

*固定装置：胶布或专用固定带。

*药物：诱导药物、镇静药物、镇痛药物、肌松药物（如需）、血管活性药物（备用）等，均需核对无误并抽好备用。

*监测设备：脉搏血氧饱和度仪、心电图、无创或有创血压监测。条件允许时，呼气末二氧化碳监测（ETCO2）是插管后确认导管位置的金标准，应常规准备。

*困难气道工具：如视频喉镜、纤维支气管镜、喉罩、食管-气管联合导管、环甲膜穿刺/切开套件等，应根据预判情况提前准备到位。

4.环境准备：

确保操作区域光线充足、空间足够，患者床头可适当抬高（除非有禁忌），便于操作。

5.预充氧与氧储备：

对于重症患者，插管前的充分预充氧至关重