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多学科联合查房讨论记录范文

病例基本信息

患者张某，女，72岁，退休教师，因“反复胸闷、气促3年，加重伴乏力、纳差1周”于2024年3月15日收入心内科。

现病史

患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，爬2层楼即感不适，休息5-10分钟缓解，未规律诊治。2022年因“急性前壁心肌梗死”于外院行冠脉造影，提示左前降支中段狭窄90%，植入支架1枚，术后规律服用“阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd、瑞舒伐他汀10mgqn、美托洛尔25mgbid、培哚普利2mgqd”，症状缓解。1周前受凉后出现咳嗽、咳少量白黏痰，活动耐量下降（平地步行50米即感气促），伴乏力、食欲减退（每日进食约2两主食），无胸痛、发热，无夜间阵发性呼吸困难，无少尿、双下肢水肿。3月14日于社区医院查随机血糖15.2mmol/L（未规律监测血糖），血肌酐178μmol/L（2023年12月体检为89μmol/L），胸部X线提示“双肺纹理增粗，右下肺少许斑片影”，予“头孢呋辛1.5gbid”抗感染治疗1天，症状无缓解，遂收入院。

既往史

2型糖尿病10年，未规律监测血糖及用药（近1年自行服用二甲双胍0.5gtid，未复查）；高血压病15年，最高血压160/95mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/70-80mmHg；否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

个人史及家族史

吸烟史30年（10支/日），已戒5年；偶饮酒（白酒约50ml/周）；家族中母亲死于“脑梗死”，父亲死于“冠心病”。

入院查体

T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/80mmHg（右上肢）；神清，慢性病容，皮肤黏膜无黄染、出血点；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及细湿啰音；心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿；双侧足背动脉搏动减弱，双下肢皮肤温度正常，无明显色素沉着。

辅助检查（入院后）

-血常规：WBC10.2×10?/L，N%78.5%，Hb105g/L，PLT210×10?/L；

-生化：GLU13.8mmol/L（空腹），Scr182μmol/L，BUN11.2mmol/L，eGFR（CKD-EPI）32ml/min/1.73m2，K?4.8mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?98mmol/L；

-心肌损伤标志物：cTnI0.03ng/ml（正常＜0.04），NT-proBNP3200pg/ml（正常＜300）；

-凝血功能：PT13.2s，INR1.1，D-二聚体0.5mg/LFEU；

-尿常规：尿蛋白（+），尿糖（+++），尿酮体（-），尿比重1.010，尿红细胞5-8/HP；

-胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，右下肺可见斑片状磨玻璃影（最大径约2.5cm），边界模糊；双侧胸膜轻度增厚；

-心脏超声：左室舒张末内径55mm，左室射血分数（LVEF）45%，室间隔及左室后壁厚度正常，左室前壁运动幅度减低；二尖瓣轻度反流；

-下肢血管超声：双侧股动脉、腘动脉内膜增厚伴多发斑块（最大斑块约6.2×2.1mm），管腔狭窄＜50%；

-痰培养：肺炎克雷伯菌（ESBL阴性），对头孢他啶、左氧氟沙星敏感；

-糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%。

多学科讨论记录

主持医师（心内科李主任）：患者为老年女性，有冠心病（PCI术后）、2型糖尿病、高血压病基础，此次因肺部感染诱发心功能不全加重，同时合并肾功能不全（CKD3b期）、贫血、低钠血症。目前主要矛盾是多器官功能相互影响，需明确各系统问题的因果关系及干预优先级。请各科室依次分析。

呼吸科王副主任：患者肺部感染诊断明确：①有受凉诱因，咳嗽、右下肺湿啰音；②胸部CT提示右下肺斑片影；③血WBC及中性粒细胞比例升高，痰培养见肺炎克雷伯菌。需注意以下几点：①老年、糖尿病、心功能不全均为感染控制不利因素，需加强抗感染；②当前使用头孢呋辛可能覆盖不足（肺炎克雷伯菌对一代头孢耐药率高），建议升级为头孢他啶2gq8h（根据痰培养结果）；③监测氧合（指脉氧95%，暂不需氧疗），但需警惕感染加重导致低氧，影响心肾功能；④注意排痰，可予氨溴索30mgbid雾化，避免痰液阻塞加重肺通气/血流比例失调。

肾内科张副主任：患者肾功能急性恶化需鉴别急性肾损伤（AKI）与慢性肾脏病（CKD）急性加重：①既往Scr89μmol/L（eGFR约65ml/min），此次升至182μmol/L（eGFR32），3个月内下降＞30%，符合AKI2期（KDIG