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2025年医院感染自查报告及整改措施(3篇)

医院感染自查报告及整改措施一

为进一步加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，我院于2025年X月组织开展了全面的医院感染自查工作。现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自查情况

1.感染管理组织与制度落实

我院已建立了完善的医院感染管理组织体系，包括医院感染管理委员会、科室感染管理小组等。但在制度落实方面存在一定问题，部分科室对医院感染管理制度的学习不够深入，导致个别制度执行不到位。例如，在无菌操作过程中，仍有少数医护人员未严格遵守无菌技术原则，存在操作不规范的情况。

医院感染监测制度执行不够严格，部分科室对医院感染病例的监测、报告不够及时、准确。在自查中发现，有X例医院感染病例未在规定时间内上报，影响了医院感染的防控工作。

2.消毒隔离工作

消毒供应中心的管理基本符合要求，但在设备维护和监测方面存在不足。部分消毒设备的性能监测记录不够完整，如压力蒸汽灭菌器的生物监测记录存在缺失现象。

病房的消毒隔离工作存在薄弱环节，部分病房的物体表面、地面消毒不彻底，消毒液的配置浓度不符合要求。同时，病房的空气消毒方法不够规范，部分科室未按照规定使用动态空气消毒机进行消毒。

医疗废物管理存在漏洞，部分科室对医疗废物的分类收集、运送、暂存等环节管理不规范。在自查中发现，有个别科室将损伤性废物混入感染性废物中，且医疗废物暂存处的清洁和消毒工作不到位。

3.手卫生依从性

医护人员的手卫生依从性总体不高，在自查中发现，部分医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前后等关键环节未及时洗手或使用手消毒剂。通过现场观察，医护人员的手卫生依从率仅为X%。

手卫生设施配备不足，部分科室的洗手设施损坏未及时维修，洗手液、手消毒剂等用品补充不及时，影响了医护人员的手卫生执行。

4.抗菌药物合理使用

抗菌药物的分级管理执行不够严格，部分医生在使用抗菌药物时未按照分级管理规定进行审批。在自查中发现，有X例越级使用抗菌药物的情况，且未在规定时间内补办审批手续。

抗菌药物的使用指征掌握不够严格，存在无指征用药、用药疗程过长等问题。通过对病历的抽查，发现抗菌药物的不合理使用率为X%。

二、整改措施

1.加强感染管理组织与制度建设

组织全体医护人员进行医院感染管理制度的再学习、再培训，提高对医院感染管理工作重要性的认识，确保各项制度得到有效落实。

加强对医院感染病例的监测和报告管理，明确各科室医院感染监测员的职责，建立健全医院感染病例报告流程，要求发现医院感染病例后及时上报，确保信息的准确性和及时性。

2.强化消毒隔离工作

加强对消毒供应中心的管理，定期对消毒设备进行维护和性能监测，确保消毒设备正常运行。完善消毒设备的监测记录，保证记录的完整性和准确性。

加强对病房消毒隔离工作的监督检查，制定详细的消毒隔离操作规范，明确消毒方法、消毒剂配置浓度等要求。定期对病房的物体表面、地面、空气等进行消毒效果监测，对不符合要求的科室进行督促整改。

规范医疗废物的管理，加强对医护人员的培训，提高对医疗废物分类收集的认识。建立医疗废物管理监督机制，定期对医疗废物的收集、运送、暂存等环节进行检查，确保医疗废物的安全处理。

3.提高手卫生依从性

开展手卫生宣传教育活动，通过张贴宣传海报、播放宣传视频等方式，提高医护人员对手卫生重要性的认识。定期组织手卫生知识培训和考核，强化医护人员的手卫生意识。

完善手卫生设施配备，及时维修损坏的洗手设施，定期补充洗手液、手消毒剂等用品。在各科室设置明显的手卫生提示标识，提醒医护人员在关键环节及时进行手卫生。

4.促进抗菌药物合理使用

加强抗菌药物分级管理，严格执行抗菌药物分级使用规定，要求医生在使用抗菌药物前进行审批，杜绝越级使用抗菌药物的现象。对违规使用抗菌药物的医生进行严肃处理。

加强对抗菌药物使用指征的审核，定期对病历进行抽查，对无指征用药、用药疗程过长等不合理用药情况进行分析和反馈。组织抗菌药物合理使用培训，提高医生的抗菌药物合理使用水平。

三、整改效果评估

在整改措施实施一段时间后，我们将对整改效果进行评估。通过再次开展医院感染自查工作，对比整改前后的各项指标，如医院感染病例报告及时率、消毒效果监测合格率、手卫生依从率、抗菌药物不合理使用率等，评估整改措施的有效性。同时，收集医护人员和患者的反馈意见，了解他们对整改工作的满意度，以便进一步改进医院感染管理工作。

医院感染自查报告及整改措施二

为切实加强医院感染管理，保障医疗质量和医疗安全，我院于2025年X月至X月对医院感染管理工作进行了全面自查。现将自查情况及整改措施汇报如下：

一、自查情况

1.人员培训与教育

医院感染相关知识培训不够系统，培训内容缺乏针对性。部分培训课程只是泛泛而谈，未结合临床实际工