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健康保险合作协议2025年规范草案

鉴于甲方（以下简称“保险公司”）需要为其健康保险产品的服务网络和管理提供支持，乙方（以下简称“医疗机构”）拥有提供医疗服务的资质和能力，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就合作事宜达成以下协议：

第一条合作宗旨与原则

本协议旨在通过双方合作，优化健康保险服务流程，提升医疗服务质量，促进健康管理，保障保险消费者的合法权益。合作应遵循合法合规、公平自愿、互利共赢、诚实信用的原则。

第二条合作主体

甲方：[保险公司全称]，住所地：[保险公司地址]，统一社会信用代码：[保险公司代码]。

乙方：[医疗机构全称]，住所地：[医疗机构地址]，统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：[医疗机构代码]。

第三条合作内容与范围

1.甲方将其经营的[具体健康保险产品名称]保险产品的部分服务事项委托乙方处理，包括但不限于：

（1）为持有甲方指定健康保险合同号的客户提供约定的医疗服务；

（2）协助甲方进行就诊咨询、引导合理就医；

（3）按照甲方要求，采集、整理并提交客户就医的相关医疗信息及文书资料；

（4）配合甲方进行理赔调查及相关核实工作；

（5）根据甲方要求，参与开展健康管理相关活动，如健康评估、慢病管理等。

2.乙方同意按照本协议约定及甲方相关规定，在自身执业范围内，为符合条件的保险客户提供医疗服务及其他服务。

第四条甲方的权利与义务

1.甲方有权要求乙方按照国家法律法规、医疗规范以及本协议约定提供服务，并有权对服务质量进行监督、检查和评估。

2.甲方应向乙方提供所合作健康保险产品的相关资料、服务标准和操作流程，并提供必要的技术支持和系统对接指导。

3.甲方应按照协议约定，及时向乙方反馈客户信息、结算数据等，并保证信息传递的准确性。

4.甲方应按照本协议第三条第1款约定及双方确认的结算标准，按时足额支付乙方提供的医疗服务费用。结算方式为[具体结算方式，如：按月结算/按季结算]，结算周期为[具体周期]，支付时间为结算周期结束后[具体天数]日内。

5.甲方有权在协议框架内，与合作方共享非涉及个人身份识别且已脱敏的客户健康数据，用于风险控制、产品开发、服务改进等目的。甲方应确保数据共享符合国家及地方法律法规关于个人信息保护和数据安全的强制性要求，并承担因自身原因导致数据泄露或违规使用而产生的责任。

6.甲方应建立并维护合作服务的客户投诉处理机制，及时处理来自乙方或保险客户的有关服务质量的投诉。

第五条乙方的权利与义务

1.乙方有权按照本协议约定及甲方健康保险产品规定，向符合条件的保险客户收取符合规定的医疗服务费用。

2.乙方应严格按照国家法律法规、医疗诊疗规范以及本协议约定的服务标准，为保险客户提供安全、规范、合理的医疗服务。

3.乙方应确保向甲方提供的医疗文书、诊断证明等资料真实、完整、准确。应甲方要求或系统对接需要，乙方应及时、准确、完整地采集、录入并向甲方传输客户的就诊信息、费用信息等相关数据，确保数据格式符合甲方要求。

4.乙方应严格遵守数据安全和隐私保护规定，对在服务过程中获取的保险客户信息承担保密义务，未经甲方书面同意或法律法规另有规定，不得向任何第三方泄露。乙方应采取必要的技术和管理措施，保障信息系统安全，防止数据丢失、篡改或滥用。

5.乙方应积极配合甲方的理赔调查工作，根据甲方要求提供真实、有效的客户就医资料。

6.乙方应按照甲方要求，配合开展健康管理相关服务，并按要求报告服务情况。

7.乙方应设置专门接口人或部门负责与甲方的联络，及时沟通服务情况、反馈客户意见、处理相关事宜。

第六条费用结算

1.服务费用根据[具体定价方式，如：甲方核定的标准费率/项目收费标准/病种收费标准]确定。

2.费用结算周期为[例如：每月/每季度]，乙方应在每个结算周期结束后[例如：5]个工作日内，向甲方提交费用结算申请及相关证明材料。

3.甲方在收到乙方申请及相关材料后[例如：10]个工作日内，进行审核确认，并按照约定方式将费用支付至乙方指定的银行账户。

乙方指定收款账户信息如下：

开户名称：[乙方全称]

开户银行：[银行名称]

银行账号：[银行账号]

4.结算争议的处理：如双方对结算金额存在争议，应友好协商解决；协商不成的，可提交[指定仲裁委员会名称]仲裁或依法向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条数据共享与使用（补充细化）

1.双方同意在严格遵守国家《个人信息保护法》、《数据安全法》等法律法规及本协议约定的前提下，进行必要的数据共享。

2.甲方因履行其保险业务需要，可向乙方共享[例如：客户基本参保信息、保险产品计划书、已理赔信息等