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肿瘤专科个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，65岁，于2023年5月因“胃癌术后1年，腹痛伴食欲减退1周”入院。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，吸烟30年，每日20支，已戒烟5年，少量饮酒史20年，已戒酒1年。

（二）病情发展与诊疗经过

患者2022年5月因“上腹部隐痛3个月”就诊，行胃镜检查示：胃窦部可见一大小约2.5cm×3.0cm的溃疡型病变，病理活检提示为胃腺癌（中分化）。腹部CT检查未见远处转移，遂于2022年6月在全麻下行腹腔镜辅助胃癌根治术（D2淋巴结清扫），术后病理示：胃窦中分化腺癌，侵犯至浆膜层，淋巴结转移2/15，病理分期为pT3N1M0。术后恢复顺利，于2022年7月至2023年1月行XELOX方案化疗6周期（卡培他滨1500mg，每日2次，口服，第1-14天；奥沙利铂150mg，静脉滴注，第1天，每3周为1周期），化疗期间出现Ⅱ度胃肠道反应，经对症处理后缓解。

2023年4月患者无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，呈阵发性加重，伴食欲减退，进食量较前减少约1/2，无恶心、呕吐、呕血、黑便等症状。近1周上述症状加重，为求进一步诊治入院。

（三）入院时评估

症状与体征

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高170cm，体重55kg，较1个月前下降3kg。神志清楚，精神状态尚可，贫血貌，皮肤黏膜无黄染、出血点。浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3次/分。

辅助检查

血常规：白细胞计数4.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白95g/L，血小板计数230×10?/L。

生化检查：总蛋白60g/L，白蛋白30g/L，总胆红素15μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐70μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）80U/ml（正常参考值0-37U/ml）。

腹部CT：胃癌术后改变，胃周淋巴结肿大，最大约1.5cm×2.0cm，考虑转移；肝脏S5段可见一大小约1.0cm×0.8cm的低密度灶，考虑转移瘤。

胃镜检查：吻合口通畅，黏膜充血水肿，未见明显新生物。

心理社会评估

患者知晓病情进展，存在焦虑情绪，担心治疗效果及预后，对后续治疗缺乏信心。家属对患者关心备至，但因医疗费用较高，存在一定经济压力。患者目前能够配合治疗和护理，但对疾病相关知识了解较少。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肿瘤侵犯腹膜及腹腔淋巴结转移有关

患者主诉上腹部持续性隐痛，阵发性加重，视觉模拟评分（VAS）为7分，影响睡眠和日常生活。

（二）营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、肿瘤消耗有关

患者近1周进食量明显减少，体重较1个月前下降3kg，血清白蛋白30g/L，低于正常水平（35-50g/L），血红蛋白95g/L，存在贫血。

（三）焦虑：与疾病进展、担心治疗效果及预后有关

患者表现为情绪低落、失眠，频繁向医护人员询问病情，对治疗计划持怀疑态度。

（四）潜在并发症：化疗不良反应（如胃肠道反应、骨髓抑制等）

患者既往化疗期间出现过Ⅱ度胃肠道反应，本次拟行化疗，存在发生不良反应的风险。

（五）知识缺乏：与对胃癌进展后的治疗、护理及康复知识不了解有关

患者及家属对疾病的后续治疗方案、饮食注意事项、疼痛管理等知识知晓甚少。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划与目标

计划：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，缓解患者疼痛。遵医嘱使用止痛药物，观察药物疗效及不良反应；同时采取舒适护理、心理疏导等非药物措施。

目标：患者疼痛VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善，能够进行日常活动。

（二）营养支持计划与目标

计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食方案；必要时给予肠内营养制剂或静脉营养支持；监测患者体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标变化。

目标：患者食欲改善，进食量增加，每周体重下降不超过0.5kg；血清白蛋白升至32g/L以上，血红蛋白升至100g/L以上。

（三）心理护理计划与目标

计划：加强与患者及家属的沟通，倾听其诉求，给予情感支持；向患者