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胆脂瘤型中耳炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，已婚，农民，因“右耳反复流脓伴听力下降5年，加重伴耳痛1周”于202X年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病患者。

（二）现病史

患者5年前无明显诱因出现右耳流脓，呈淡黄色稀薄分泌物，量较少，偶有轻微异味，无耳痛、头痛、眩晕及面部麻木等不适，未前往正规医疗机构诊治，仅自行购买“氧氟沙星滴耳液”滴耳，症状时好时坏。1周前患者劳累后右耳流脓量明显增多，分泌物转为黄绿色黏稠状，异味显著加重，同时出现右耳持续性胀痛，疼痛程度随时间逐渐加剧，夜间尤为明显，严重影响睡眠，偶伴右侧头部牵涉痛，无眩晕、恶心呕吐，无面部活动异常，为求进一步诊治来我院就诊。门诊查体后以“右耳胆脂瘤型中耳炎”收入院，患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差（每晚仅能入睡3-4小时），大小便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重55kg。意识清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作，对答切题。

专科检查：

耳部检查：右外耳道内可见较多黄绿色黏稠脓性分泌物，伴有恶臭味，用生理盐水轻柔清理分泌物后，可见右耳鼓膜松弛部呈不规则穿孔，穿孔边缘附着灰白色上皮样组织，质地较硬，触之易出血，鼓膜紧张部完整但黏膜充血；左耳鼓膜完整，标志清晰，鼓室黏膜无充血，外耳道清洁无分泌物。

听力检查：采用纯音测听仪检测，结果显示右耳气导听力损失45dBHL（正常范围0-25dBHL），骨导听力损失15dBHL；左耳气导听力损失10dBHL，骨导听力损失5dBHL，左耳听力正常。

其他专科检查：鼻腔黏膜轻度充血，下鼻甲无肥大，鼻腔通畅，无分泌物；咽部黏膜无充血，扁桃体无肿大，咽喉部未见异常；颈部对称，无压痛，未触及肿大淋巴结，活动自如。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L（正常范围4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（正常范围50%-70%），淋巴细胞百分比35%（正常范围20%-40%），红细胞计数4.8×1012/L（正常范围3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（正常范围115-150g/L），血小板计数220×10?/L（正常范围100-300×10?/L）；凝血功能检查示凝血酶原时间12.5秒（正常范围11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常范围25-37秒）；肝肾功能检查示谷丙转氨酶25U/L（正常范围0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常范围0-40U/L），血肌酐65μmol/L（正常范围44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常范围2.9-8.2mmol/L），各项指标均在正常范围。

影像学检查：颞骨高分辨率CT（轴位+冠状位）示右侧中耳腔及乳突气房内可见不规则软组织密度影，边界欠清晰，CT值约28Hu，右侧乳突气房骨质呈不规则吸收破坏，部分气房消失，鼓室天盖骨质完整，未见明显骨质缺损，未发现颅内侵犯征象；左侧中耳腔及乳突气房结构清晰，未见软组织密度影及骨质破坏征象。

其他检查：心电图示窦性心律，心率82次/分，各导联波形正常，无心律失常及心肌缺血表现；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，无肺部感染及其他异常。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与中耳腔炎症刺激、胆脂瘤组织压迫周围骨质及神经有关

相关依据：患者主诉右耳持续性胀痛，夜间加重，影响睡眠，采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度为7分（满分10分）；专科检查可见中耳腔存在炎症，胆脂瘤组织已侵犯乳突骨质，符合疼痛产生的病理生理基础。

（二）听力障碍：与中耳胆脂瘤破坏听骨链、鼓膜穿孔导致声音传导受阻有关

相关依据：患者有5年右耳听力下降病史，日常与人交流时需对方提高音量才能听清；纯音测听检查显示右耳气导听力损失45dBHL，骨导听力损失15dBHL，存在明显传导性听力障碍；颞骨CT提示中耳腔及乳突气房内软组织影，考虑胆脂瘤破坏听骨链，与听力下降直接相关。

（三）焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术风险及治疗费用有关

相关依据：患者入院后频繁向医护人员询问“手术会不会留下后遗症”“术后听力能不能恢复”“治疗要花多少钱”等问题，表现出对疾病及治疗的担忧；患者自述夜间入睡困难，除疼痛因素外，担心手术效果也是重要原因；家属反映患者近期情绪低落，不愿与人交流，对治疗缺