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老年放射性龋齿个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，72岁，因“舌癌术后放疗后2个月，口腔疼痛伴牙齿敏感1周”于202X年X月X日入院。既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片20mg/次，每日2次，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5g/次，每日2次，空腹血糖波动于7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L。患者1年前因“舌癌（T2N0M0）”行舌部原发灶扩大切除术，术后3个月开始接受头颈部调强放疗，放疗靶区为舌部原发灶及颈部淋巴结引流区，总剂量60Gy，分30次完成，放疗结束时间为入院前2个月。放疗期间曾出现轻度口腔黏膜反应（Ⅰ度），经对症处理后缓解，未定期进行口腔检查。

（二）入院主诉与现病史

患者入院前1周无明显诱因出现口腔内疼痛，以左侧后牙区明显，进食冷热食物时疼痛加重，伴牙齿敏感，无法正常咀嚼。自行使用“西瓜霜喷剂”局部喷涂后症状无缓解，且逐渐加重，近3天进食量较前减少约1/2，体重下降3kg，为进一步诊治入院。

（三）临床检查评估

全身评估

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压140/85mmHg；身高170cm，体重62kg，BMI21.5kg/m2（正常范围），神志清楚，精神尚可，营养中等。实验室检查：血常规示白细胞5.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L（正常参考值120-160g/L），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L）；空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L；肝肾功能、电解质均在正常范围。

口腔局部评估

（1）口腔黏膜：口腔黏膜整体干燥，舌体右侧可见术后瘢痕组织（长约3cm），黏膜充血明显，舌缘及颊黏膜散在3处0.2cm×0.3cm大小糜烂面，触诊疼痛（+），无渗血；口角无皲裂，软腭黏膜光滑，无溃疡。

（2）牙齿状况：采用世界卫生组织（WHO）龋齿诊断标准评估，11、12、21、22牙唇面可见明显釉质脱矿，呈白垩色改变，探诊敏感（+），无探痛；16牙合面龋坏，探诊深度约2mm，达牙本质浅层，探痛（+），叩诊（-），无松动；26牙合面龋坏，探诊深度约4mm，达牙本质深层，近髓腔，探痛（++），叩诊（±），松动Ⅰ度；36、46牙合面可见浅龋，探诊（±），叩诊（-），无松动；余牙未见明显龋坏，但牙面菌斑指数（PLI）为2级（菌斑覆盖牙面1/3-2/3），牙龈指数（GI）为1级（牙龈轻度充血，无肿胀）。

（3）唾液腺功能：采用称重法检测静息唾液流量为0.8ml/10min（正常参考值＞1.0ml/10min），柠檬酸刺激后唾液流量为2.5ml/10min（正常参考值＞5.0ml/10min）；唾液pH值6.2（正常参考值6.5-7.5），唾液淀粉酶活性80U/L（正常参考值100-300U/L），提示放疗后唾液腺功能中度损伤，唾液分泌减少、缓冲能力及消化功能下降。

（4）影像学检查：口腔根尖片示16牙合面龋坏达牙本质浅层，牙体密度降低，无根尖阴影；26牙合面龋坏达牙本质深层，近髓腔，髓腔无明显扩大，根尖周组织无异常密度影；36、46牙合面龋坏局限于牙釉质层；11、12、21、22牙釉质表面不连续，密度不均匀，符合放射性牙釉质脱矿表现。

二、护理问题与诊断

依据上述评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定患者主要护理问题与诊断如下：

（一）急性疼痛：与26牙龋坏达牙本质深层近髓、16牙龋坏达牙本质浅层及口腔黏膜糜烂有关

依据：患者主诉口腔左侧后牙区疼痛，VAS疼痛评分6分（0-10分制），进食冷热食物时疼痛加重；口腔检查示26牙探痛（++）、16牙探痛（+），黏膜糜烂面触痛（+）；患者因疼痛减少进食，影响日常生活。

（二）口腔黏膜损伤：与头颈部放疗后唾液腺损伤致唾液分泌减少、口腔自洁能力下降及菌群失调有关

依据：患者口腔黏膜干燥，舌缘及颊黏膜有3处糜烂面，触痛（+）；静息唾液流量0.8ml/10min＜正常参考值，唾液pH值6.2＜正常参考值，提示口腔内环境失衡，黏膜保护能力下降。

（三）营养失调：低于机体需要量，与口腔疼痛、黏膜糜烂影响进食导致摄入不足有关

依据：患者近1周体重下降3kg，白蛋白32g/L＜正常参考值；主诉进食时疼痛明显，每日进食量约为平时的1/2，以流质食物为主，无法摄入足够热量及蛋白质；餐后2小时血糖11.5mmol/L，提示