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老年肝硬化腹水个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，72岁，已婚，退休工人，于202X年X月X日因“腹胀伴双下肢水肿1月余，加重3天”入院。患者身高165cm，入院时体重62kg，BMI22.8kg/m2。主诉近1月来无明显诱因出现腹部膨隆，伴双下肢对称性水肿，按压有凹陷，活动后加重；近3天腹胀明显加剧，夜间无法平卧，食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，伴乏力、尿少（每日尿量约800ml），无腹痛、呕血、黑便及意识障碍，遂至我院就诊，门诊以“肝硬化失代偿期、腹水”收入消化内科。

（二）病史评估

既往史：患者有慢性乙型病毒性肝炎病史20年，长期规律服用恩替卡韦分散片（0.5mg/日）抗病毒治疗，乙肝病毒DNA定量持续低于检测下限（＜20IU/ml）；有高血压病史8年，服用硝苯地平控释片（30mg/日），血压控制在130-145/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、肾病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟30年，每日10支，已戒烟5年；饮酒25年，每日饮用白酒约2两，10年前因“乙肝活动期”戒酒；否认长期接触粉尘、化学物质史，退休前从事机械维修工作。

家族史：父亲因“肝硬化上消化道出血”去世，母亲身体健康，子女无肝脏疾病史。

现病史：患者1月前出现腹胀时未重视，自行服用“健胃消食片”无效；3天前腹胀加重后至社区医院就诊，查腹部超声提示“肝硬化、大量腹水”，予“呋塞米片（20mg/日）”口服，尿量无明显增加，水肿无缓解，为进一步治疗转入我院。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压138/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，面色晦暗，皮肤黏膜轻度黄染，颈部、前胸可见3处蜘蛛痣（直径约0.3-0.5cm），双手掌鱼际肌发红（肝掌）；毛发稀疏，四肢皮肤干燥，弹性稍差；双下肢中度凹陷性水肿，达膝关节水平，活动受限。

腹部评估：腹部高度膨隆，呈蛙状腹，腹围95cm（测量部位：脐水平绕腹一周）；腹壁静脉轻度曲张，无腹壁紧张；全腹无压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意（腹水过多掩盖）；移动性浊音阳性（左侧卧位时右侧腹部叩诊呈浊音，右侧卧位时左侧腹部叩诊呈浊音）；肠鸣音减弱，约3次/分。

其他系统：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数3.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（参考值50%-70%），红细胞计数3.2×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白98g/L（参考值130-175g/L），血小板计数80×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

（2）肝功能：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）102U/L（参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）56μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）28μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）28g/L（参考值40-55g/L），球蛋白（GLB）35g/L（参考值20-35g/L），白球比（A/G）0.8（参考值1.2-2.5），胆碱酯酶（CHE）4500U/L（参考值5000-12000U/L）。

（3）凝血功能：凝血酶原时间（PT）14.2秒（参考值11-13.7秒），国际标准化比值（INR）1.3（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）38秒（参考值25-37秒）。

（4）电解质：血钾3.4mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.1mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L）。

（5）肾功能：血肌酐（Scr）88μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮（BUN）6.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸（UA）380μmol/L（参考值208-428μmol/L）。

（6）腹水检查：腹腔穿刺抽取腹水100ml，外观呈淡黄色透明液体，比重1.012（参考值漏出液＜1.018，渗出液＞1.018），蛋白定量20g/L（参考值漏出液＜25g