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老年紧张性头痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，68岁，退休教师，已婚，育有1子1女，子女均在本地居住，家庭支持良好。患者因“反复双侧颞部及后枕部紧箍样胀痛3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史5年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），入院前血压控制在140-150/90-95mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；否认吸烟、饮酒史，既往睡眠规律（每日睡眠6-7小时），近3个月因头痛影响睡眠，日常活动能力轻度下降，如散步时间从每日1小时缩短至30分钟。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双侧颞部及后枕部胀痛，呈紧箍样，无搏动性，无恶心、呕吐，无头晕、视物模糊，无肢体麻木、无力。初始时头痛程度较轻，视觉模拟评分（VAS）约3分，每周发作2-3次，每次持续2-3小时，休息后可自行缓解，未予重视。1周前因子女家庭矛盾导致情绪紧张，头痛明显加重，发作频率增至每日1次，多从下午14:00左右开始，持续4-6小时，VAS评分最高达7分，休息后缓解不明显，夜间常因头痛觉醒1-2次，睡眠时长缩短至4-5小时。为进一步诊治，患者于当地社区卫生服务中心就诊，予“布洛芬片（0.2g/次，每日3次）”口服，服药后头痛可暂时缓解，但停药后复发，遂来我院神经内科就诊，门诊以“紧张性头痛、高血压2级（中危）”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史5年，血压最高160/100mmHg，长期服用硝苯地平缓释片，入院前血压波动于140-150/90-95mmHg；否认慢性支气管炎、胃溃疡等病史；预防接种史随当地计划执行，无传染病史。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，退休前从事教师工作，长期伏案备课，颈肩部肌肉易紧张；饮食偏咸，每日盐摄入量约8g，喜食腌制食品；每日饮用绿茶1-2杯，无咖啡、浓茶饮用习惯；退休后每日散步1小时，近3个月因头痛减少活动；性格偏内向，遇事易焦虑，近1周因子女矛盾情绪低落。

家族史：父亲有高血压病史，65岁时因脑出血去世；母亲身体健康，无头痛病史；子女均无高血压、头痛等疾病。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压158/98mmHg（入院时卧位测量），血氧饱和度98%（室内空气下）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，体重62kg，身高158cm，体重指数（BMI）24.8kg/m2（超重）；步入病房，查体合作，言语清晰，对答切题。

头部评估：头颅无畸形，毛发分布均匀，双侧颞部皮肤无红肿、压痛，双侧颞肌紧张（触诊时患者诉轻微酸胀感）；前额、枕部无压痛，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；眼结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；鼻黏膜无充血，鼻窦区无压痛；口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部评估：颈部对称，无畸形，活动度正常（前屈30°、后伸20°、左右旋转各45°），双侧胸锁乳突肌、斜方肌紧张，无压痛；颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音；甲状腺无肿大，未触及结节。

胸部评估：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；肠鸣音正常，约4次/分；移动性浊音阴性，无腹部包块。

四肢与神经系统评估：四肢无畸形，关节活动正常，双下肢无水肿；四肢肌力、肌张力正常（肌力5级，肌张力适中）；生理反射（膝反射、肱二头肌反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出；感觉功能正常（痛觉、触觉对称存在），共济运动正常（指鼻试验、跟膝胫试验稳准）。

（五）辅助检查

影像学检查：头颅计算机断层扫描（CT）示脑实质未见明显出血、梗死灶，脑沟稍增宽，脑室系统无扩张，符合老年脑改变；颈椎X线片示颈椎生理曲度变直，C4-C5椎体边缘轻度骨质增生，椎间隙无明显狭窄，未见椎间孔狭窄。

实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10?/L（均在正常范围）；血生化：总胆固醇5.6mmol/L（正常参考值2.8-5.2mmol/L，轻度升高），甘油三酯1.8mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L，轻度升高），高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L（正常参考值＞1.04mmol/L，正常），