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脑外伤合并癫痫护理查房记录

一、疾病介绍

脑外伤合并癫痫是临床常见的神经外科并发症，指颅脑遭受外力损伤后，脑组织发生结构性或功能性改变，导致神经元异常放电而引起的癫痫发作。

脑外伤的致病因素多样，常见的有交通事故，车辆的猛烈撞击可能使头部受到巨大冲击力；高处坠落时，头部着地会造成严重损伤；还有暴力打击等情况也可能引发脑外伤。这些外力作用于颅脑，会直接或间接导致脑组织受损。

根据发作时间，脑外伤合并癫痫可分为早期癫痫（伤后1周内）和晚期癫痫（伤后1周以上）。早期癫痫多与脑挫裂伤、颅内血肿、脑水肿等急性脑损伤相关，由于脑组织在短期内受到严重破坏，神经细胞的正常生理功能紊乱，容易引发异常放电。晚期癫痫则可能与脑损伤后的瘢痕形成、脑萎缩、颅内感染等因素有关，脑组织在修复过程中形成的瘢痕会影响神经信号的正常传导，进而导致癫痫发作。

该疾病的发作形式多样，包括全身性强直-阵挛发作、部分性发作等。全身性强直-阵挛发作表现为突然意识丧失、四肢强直抽搐、牙关紧闭、口吐白沫等；部分性发作则可能表现为局部肢体的抽搐、感觉异常等。

脑外伤合并癫痫不仅会加重患者的病情，影响其神经功能恢复，还可能因突然发作导致意外伤害，如跌倒、烫伤等，严重威胁患者的生命健康。同时，癫痫的反复发作也会给患者及其家属带来沉重的心理负担和经济压力。

二、病史简介

患者张某，男，42岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍伴癫痫发作5天”于2025年3月10日入院。

5天前，患者驾驶小轿车与一辆货车在十字路口相撞，患者所驾车辆严重变形，患者被救出时已处于昏迷状态，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。现场医护人员立即给予吸氧、建立静脉通路等处理，并紧急送往附近医院。

在当地医院行头颅CT检查示：左侧额顶叶广泛脑挫裂伤，左侧硬膜下血肿，量约30ml，中线结构向右移位约0.5cm，蛛网膜下腔出血。当时测生命体征：体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压156/95mmHg。给予甘露醇脱水降颅压、止血、营养神经等对症治疗。

入院前3天，患者出现第一次癫痫发作，表现为四肢强直抽搐，牙关紧闭，口吐白沫，双眼上翻，持续约3分钟后自行缓解。发作后患者意识模糊，嗜睡明显。当天复查头颅CT示左侧额顶叶脑挫裂伤较前无明显变化，硬膜下血肿量无增加，脑水肿较前有所加重。

入院前1天，患者再次出现癫痫发作，症状同前，持续约2分钟。发作后急查血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%；电解质：钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，氯98mmol/L；肝肾功能未见明显异常。脑电图检查示左侧额顶叶区域可见棘慢波发放。

为求进一步诊治，转入我院神经外科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、癫痫等病史，无药物过敏史。

三、护理评估

（一）生理评估

意识状态：入院时患者处于嗜睡状态，呼之能应，但回答问题含糊不清，很快又进入睡眠状态。GCS评分：E3V3M5，总分11分。

生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧，流量2L/min）。

神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级，肌张力正常。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。

癫痫发作情况：入院当天上午10时，患者再次出现癫痫发作，表现为全身性强直-阵挛发作，持续约2.5分钟。发作时监测血压160/100mmHg，心率120次/分，呼吸浅快，约28次/分，血氧饱和度降至85%。发作后患者意识较前模糊，GCS评分降至E2V2M4，总分8分。

伤口情况：头部有一长约5cm的裂伤，已清创缝合，伤口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。

饮食与营养：患者目前无法自主进食，入院后给予鼻饲饮食，每日鼻饲量约1500ml，包含碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素等营养成分。血清白蛋白32g/L，稍低于正常水平（35-50g/L）。

排泄功能：留置导尿管，尿液颜色淡黄，清亮，24小时尿量约1800ml。大便未解，腹部平软，无腹胀。

皮肤状况：全身皮肤完整，无压疮、皮疹等。但由于患者活动受限，需加强皮肤护理，预防压疮发生。

（二）心理评估

患者在清醒间隙表现出明显的焦虑和恐惧，对疾病的预后担忧，害怕癫痫再次发作。当家属不在身边时，患者会出现烦躁不安的情绪，有时会试图拔除身上的管道。

（三）社会评估

患者家庭经济状况良好，妻子为其主要照顾者，对患者的病情十分关心，积极配合治疗和护理。患者有一儿一女，均在上学，家庭支持系统较为完善。患者从事个体生