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护理文书考核标准(100分)

护理文书是护理工作的重要组成部分，是护士对患者病情观察、护理措施实施及效果评价的客观记录，也是医疗纠纷处理、医保审核及教学科研的重要依据。为规范护理文书书写，确保记录的真实性、准确性、完整性和及时性，制定本考核标准，总分100分，具体内容如下：

一、体温单（10分）

1.眉栏填写（3分）：要求填写患者姓名、科别、床号、住院号、页码等信息，缺一项目扣0.5分；姓名与病历主索引不一致扣1分；页码不连续扣1分。

2.生命体征绘制（4分）：体温符号规范（口温“●”、腋温“×”、肛温“○”），符号大小一致，连线平滑（腋温以蓝线、口温/肛温以蓝线连接），错误一处扣0.5分；脉搏符号为“●”，与体温符号重叠时以“○”表示，脉率与心率不一致时绘制“脉搏短绌”图（心率以红“○”、脉率以红“●”，两者之间用红斜线填充），不规范一处扣1分；呼吸记录用阿拉伯数字，相邻两次呼吸用蓝线连接，未连接或数字错误扣0.5分/处。

3.出入量记录（2分）：入量包括饮食、输液、饮水等，需标注单位（ml），记录时间精确到小时（如“08:00粥100ml”），未标注单位或时间扣0.3分/处；出量包括尿液、粪便、引流液等，尿液记录需区分自主排尿与导尿（如“自主排尿400ml”“导尿500ml”），引流液需标注颜色、性质（如“腹腔引流液淡血性150ml”），未区分或未描述性质扣0.5分/处；24小时总出入量需用红笔标注于体温单相应栏内，未总结或计算错误扣1分。

4.其他项目填写（1分）：大、小便符号规范（未解便“”、失禁“※”、灌肠后排便“1/E”），错误一处扣0.2分；体重、血压按医嘱或护理常规测量（入院时、术后、病情变化时），未测量或记录“/”扣0.5分/次；手术（分娩）日期用红笔填写于相应栏内，未填写扣1分。

二、医嘱单（10分）

1.执行与核对（3分）：医嘱执行需双人核对（执行者与核对者），签名清晰可辨，缺签名或代签名扣1分/次；执行时间精确到分钟（如“09:30”），与实际操作时间相差超过15分钟扣0.5分/次；临时医嘱（ST）需在15分钟内执行，延迟执行扣1分/次。

2.转抄与签名（3分）：长期医嘱转抄至执行单时需保持内容完整（包括药物名称、剂量、用法、时间），漏抄或错抄扣1分/项；转抄后执行者需签名，未签名扣0.5分/项；重整医嘱时需在原医嘱最后一行下划红双线，填写“重整医嘱”及日期时间，未划双线或未标注扣1分。

3.停止与重整（2分）：停止医嘱需用红笔标注“停止”及日期时间，未标注扣0.5分/项；长期备用医嘱（prn）停止时需注明停止原因（如“患者出院”“症状缓解”），未注明扣1分/项；医嘱单满页时需及时重整，未重整导致记录混乱扣2分。

4.特殊医嘱处理（2分）：过敏试验医嘱需在执行后标注结果（“+”或“-”）及时间，未标注扣1分；饮食、卧位等专科医嘱需在护理记录中同步体现（如“低盐饮食”需记录“患者今日进食低盐饮食约200g”），未关联记录扣0.5分/项；限制入量、监测血糖等重点医嘱需标注“重点关注”并在交班报告中强调，未标注扣1分。

三、护理记录单（30分）

（一）一般患者护理记录（15分）

1.记录内容（8分）：病情观察需具体描述症状（如“主诉咳嗽，咳白色黏痰3次，每次约5ml”）、体征（如“双肺底可闻及湿啰音”）、辅助检查结果（如“今晨空腹血糖7.8mmol/L”），笼统描述（如“病情稳定”）扣2分/次；护理措施需明确操作名称、关键步骤（如“09:00予胰岛素8U皮下注射，注射部位为腹部脐周5cm外”），未描述关键步骤扣1分/次；效果评价需客观（如“10:00测血糖5.6mmol/L，患者诉无头晕”），无评价或主观描述（如“患者感觉良好”）扣1分/次；护患沟通需记录患者或家属的反馈（如“告知术后活动注意事项，家属表示理解并会协助患者”），未记录反馈扣0.5分/次。

2.记录时间（4分）：病情变化（如疼痛加剧、血压升高）需在30分钟内记录，延迟记录扣1分/次；常规护理（如晨间护理、晚间护理）需在操作后1小时内记录，延迟超过1小时扣0.5分/次；夜间班（18:00-次日8:00）至少每2小时记录1次患者睡眠、安全情况（如“22:00患者入睡，未诉不适；02:00巡视，患者睡眠中，呼吸平稳”），未按时记录扣1分/次。

3.签名规范（3分）：记录者需签全名（与工牌一致），实习/试用期护士记录需带教老师审核签名，缺带教签名扣1分/次；记录修改需划双横线（如“血压140/90→130/85mmHg”），并在修改处签全名及时间，刮擦或涂黑扣0.5分/处。

（二）危重患者护理记录（15分）

1.生命体征监测（5分）：按医嘱或护理常规监测