医学分级诊疗流行病学教学课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学分级诊疗流行病学教学课件

01前言

前言站在临床护理带教的讲台上，我常想起三年前参与社区分级诊疗试点时的场景——那天上午，社区卫生服务中心的王护士火急火燎给我打电话：“李老师，咱们辖区68岁的张叔又犯心绞痛了，含了硝酸甘油半小时还没缓解，家属说上次在三甲医院做过冠脉CTA，提示前降支中度狭窄，但老人怕住院，说‘社区能看就不去大医院’……”放下电话，我一边指导王护士监测张叔的生命体征，一边联系上级医院急诊科开通绿色通道。那一刻，我深刻意识到：分级诊疗不是简单的“病人分流”，而是通过流行病学数据支撑、多层级医疗资源协同、全周期健康管理，实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的闭环。

作为护理工作者，我们既是分级诊疗的“执行者”，也是“观察者”。流行病学数据告诉我们，我国70%的慢性病患者集中在基层，但基层医疗机构对急危重症的识别率不足40%；另一方面，三甲医院门诊量中30%是可以在社区解决的常见病。

前言这种“两头挤”的困境，正是分级诊疗要破解的核心问题。而护理工作贯穿诊疗全程——从社区首诊的初步评估，到转诊途中的病情监测，再到上级医院的精准护理，最后回归社区的康复随访，每个环节都需要我们用流行病学思维去分析：哪些症状提示需要转诊？哪些指标可以在社区管理？如何通过健康教育降低同类病例的再发率？

今天，我想用一个真实的病例，带大家走进分级诊疗中的护理实践，从“看一个病人”到“管一类人群”，从“解决当前问题”到“预防未来风险”，这既是流行病学的核心，也是分级诊疗的意义所在。

02病例介绍

病例介绍去年10月，我在社区卫生服务中心带教时，接手了65岁的患者刘阿姨。她是典型的“分级诊疗受益案例”，但过程也充满波折，值得我们细细分析。

刘阿姨主诉：“近1周每天下午胸闷、乏力，爬2层楼就喘，以前没这么严重。”既往史：高血压10年（规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg），2型糖尿病5年（二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L），否认冠心病史。个人史：退休教师，独居，日常买菜、做饭，偶尔跳广场舞；无吸烟饮酒史；饮食偏咸，爱吃腌制菜。

首诊在社区卫生服务中心：全科医生接诊后，测血压158/95mmHg（非同日三次测量均偏高），心率88次/分，律齐；随机血糖8.6mmol/L；心电图提示ST段II、III、aVF导联压低0.05mV；听诊双肺底少量湿啰音。

病例介绍社区医生结合流行病学数据（65岁以上高血压合并糖尿病患者，心血管事件年风险达15%），考虑“胸闷待查：冠心病？心功能不全？”，立即启动分级诊疗转诊流程——联系上级医院心内科，同步上传心电图、基础病史及社区评估报告，30分钟内收到反馈：“建议2小时内转诊，需完善心肌酶、BNP及冠脉CTA。”

转诊途中，社区护士全程陪同，持续监测血压（最高165/100mmHg）、心率（92-100次/分），给予心理安抚（刘阿姨反复说“会不会是心梗？我闺女在外地，没人照顾”），并向家属同步病情。到达上级医院后，急诊护士通过分级诊疗信息平台调取社区首诊资料，5分钟内完成接诊，20分钟内心肌酶、BNP结果回报（肌钙蛋白0.03ng/mL，BNP450pg/mL），结合症状及心电图，诊断为“不稳定型心绞痛、心功能II级（NYHA分级）”，收入心内科病房。

病例介绍经治疗（抗血小板、调脂、扩冠、降压调整为“氨氯地平+缬沙坦”），7天后刘阿姨病情稳定，符合“康复期转回社区”标准。上级医院护士与社区护士进行床旁交接，重点交接：血压目标（130/80mmHg）、血糖目标（空腹7.0mmol/L，餐后10.0mmol/L）、活动耐量（每日步行30分钟，以不出现胸闷为限）、药物调整（新增阿司匹林100mgqd、瑞舒伐他汀10mgqn），并同步上传电子健康档案至社区平台。

这个病例像一面镜子，照见了分级诊疗中护理工作的“承上启下”——社区护士是“守门人”，负责早期识别与转诊；医院护士是“精准干预者”，负责急性期救治；社区护士又是“长期照护者”，负责康复管理。而贯穿其中的，是流行病学思维的应用：通过分析刘阿姨的年龄、基础病、生活方式等流行病学特征，预判风险等级，制定分层管理策略。

03护理评估

护理评估面对刘阿姨这样的转诊患者，护理评估绝不是简单的“测生命体征”，而是需要从“个体-社区-人群”三个层面展开，既要关注当前病情，也要挖掘背后的流行病学因素。

个体层面评估：生理-心理-社会三维度生理评估：除了血压（158/95mmHg）、心率（88次/分）、血糖（8.6mmol/L）等基础指标，重点关注“预警症状”——刘阿姨的胸闷与