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康复科病历书写规范

一般项目

患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、出生地、现住址、联系方式、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。确保各项信息准确无误，联系方式应保证在治疗过程中能及时联系到患者或其家属。

主诉

患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。要求简明扼要，一般不超过20个字。例如“右膝关节疼痛伴活动受限3个月”。主诉应能初步提示疾病的主要诊断方向。

现病史

1.起病情况与患病的时间：详细记录起病的缓急，具体的发病时间。如“患者于2024年5月10日无明显诱因突然出现腰部疼痛”。

2.主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素等。以头痛为例，要描述是前额痛、偏头痛还是全头痛；是胀痛、刺痛还是搏动性疼痛；疼痛是持续存在还是间歇性发作，每次发作持续多久；疼痛程度是轻微、中度还是重度；是否在休息、服药后缓解，是否在劳累、情绪激动后加剧等。

3.病因与诱因：尽可能询问可能的病因和诱因，如外伤、感染、中毒、气候变化、情绪波动、饮食不当等。例如“患者于1周前因不慎滑倒，臀部着地后出现腰部疼痛”。

4.病情的发展与演变：记录患病过程中主要症状的变化，如症状是逐渐加重、减轻还是有反复，是否出现了新的症状。如“患者起初仅感右肩部酸痛，活动稍受限，近1周来疼痛加剧，夜间尤甚，且外展、上举等活动明显受限”。

5.伴随症状：记录伴随主要症状出现的其他症状，这些伴随症状常可提示疾病的诊断和鉴别诊断。如腹痛患者，要询问是否伴有恶心、呕吐、腹泻、发热等症状。

6.诊治经过：患者在本次入院前在外院接受过的检查、诊断及治疗情况，包括检查项目及结果、诊断名称、治疗方法（药物、手术等）及疗效等。如“患者曾于外院行X线检查，提示腰椎骨质增生，给予口服止痛药物（具体药物不详）治疗，症状无明显缓解”。

7.病程中的一般情况：记录患者患病后的精神状态、饮食、睡眠、大小便、体重等一般情况的变化，这些信息对于评估患者的整体状况有重要意义。如“患病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重较前减轻2kg”。

既往史

1.既往健康状况：了解患者既往的健康情况，如是否一向健康，还是曾患过某种疾病。

2.既往疾病史：详细记录患者过去曾患过的疾病，包括疾病名称、患病时间、诊断医院、治疗情况及转归等。对于一些与现病可能有关的疾病，如糖尿病患者可能合并周围神经病变，应重点记录。

3.传染病史：询问患者是否患过传染病，如病毒性肝炎、肺结核等，以及预防接种情况。

4.外伤手术史：记录患者既往有无外伤、手术史，包括外伤的原因、部位、时间，手术的名称、时间、手术效果等。

5.输血史：询问患者有无输血史，输血的时间、原因、输血量及有无输血反应等。

6.过敏史：了解患者对药物、食物、花粉等是否有过敏史，记录过敏的物质、过敏反应的表现等。

个人史

1.社会经历：包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。

2.职业及工作条件：记录患者的职业、工作环境，是否接触有毒有害物质，如粉尘、化学物质、放射性物质等，以及接触的时间和防护情况。

3.习惯与嗜好：了解患者的生活习惯，如饮食规律、是否吸烟、饮酒，吸烟的时间、量，饮酒的种类、量等。

4.冶游史：询问患者有无不洁性交史，是否患过淋病、梅毒等性传播疾病。

婚姻史

记录患者的婚姻状况，结婚年龄，配偶的健康状况等。如已婚，还应了解夫妻关系、生育情况等。

家族史

1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况：了解家族中是否有与患者类似的疾病，以及是否有遗传性疾病，如遗传性高血压、糖尿病、精神病等。

2.家族中有无传染病：如家族中是否有病毒性肝炎、肺结核等传染病患者。

体格检查

1.生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压，记录具体数值。

2.一般情况：发育、营养、神志、体位、面容、表情、步态等。如“发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，表情痛苦，步态蹒跚”。

3.皮肤、黏膜：检查皮肤的颜色、弹性、有无皮疹、出血点、瘢痕、水肿等，黏膜有无苍白、黄染、溃疡等。

4.淋巴结：检查全身浅表淋巴结，包括头颈部、腋窝、腹股沟等部位的淋巴结大小、数目、质地、活动度、有无压痛等。

5.头部及其器官：

-头颅：大小、形态，有无压痛、包块等。

-眼：视力、眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔等情况。

-耳：听力，外耳道有无分泌物，鼓膜情况等。

-鼻：有无畸形，鼻腔通畅情况，有无分泌物、出血等。

-口腔：口唇、牙齿、牙龈、舌、口腔黏膜、扁桃体等情况。

6.颈部：有无抵抗，颈动脉搏动情况，颈静脉充盈情况，甲状腺大