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康复科知情同意书

患者姓名：___________性别：________年龄：________住院号：___________临床诊断：___________（经治医师已向患者及家属详细说明病情，现针对康复治疗相关事项进行告知）

一、康复评估与治疗目标

经康复医学科医师、治疗师联合评估，患者目前存在以下功能障碍：___________（如运动功能障碍、平衡协调能力下降、吞咽障碍、言语表达不清、日常生活活动能力（ADL）受限、认知功能减退、疼痛等具体表现）。基于国际功能、残疾和健康分类（ICF）标准，结合患者年龄、基础疾病、身体耐受度及家庭支持条件，制定阶段性康复目标如下：

短期目标（1-4周）：1.缓解___________（如肩手综合征、肌肉痉挛等）引起的疼痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）由___________分降至___________分；2.改善___________（如患侧下肢）关节活动度，主动屈曲角度由___________°提升至___________°；3.提高___________（如进食、穿衣）等日常生活活动能力，改良巴氏指数（MBI）由___________分提升至___________分；4.纠正___________（如足内翻）异常步态，步速由___________m/s提升至___________m/s。

长期目标（1-3个月）：1.实现___________（如独立完成床-椅转移、室内步行50米以上）功能性活动；2.恢复___________（如简单日常交流、吞咽流质无呛咳）核心生活能力；3.降低___________（如压疮、深静脉血栓）并发症发生风险；4.为___________（如回归家庭、社区或部分恢复工作能力）提供功能支持。

二、拟实施的康复治疗方案

根据评估结果，拟采用以下综合康复治疗手段（具体项目及频次将根据治疗反应动态调整）：

（一）物理治疗（PT）

1.运动疗法：包括关节松动术（针对___________关节粘连）、肌力训练（采用___________阻力等级，重点强化___________肌群）、平衡训练（使用平衡垫/平衡杠，逐步增加闭眼/单腿站立时间）、步态训练（穿戴___________辅助器具，在平行杠/减重步态训练仪下进行）、呼吸训练（腹式呼吸结合吹气球练习，目标每分钟___________次）。

2.物理因子治疗：___________（如低频电刺激用于神经肌肉激活，频率___________Hz，强度以患者耐受为限；中频电疗用于缓解肌肉痉挛，电极放置于___________部位；超声波治疗用于___________（如软组织损伤），声强___________W/cm2，每次___________分钟；蜡疗用于___________（如关节僵硬），温度___________℃，包裹___________部位）。

（二）作业治疗（OT）

1.日常生活活动（ADL）训练：通过___________（如改良餐具、穿脱衣辅助器）辅助，进行进食、穿衣、如厕等训练，重点改善___________（如患手抓握）精细动作，目标30分钟内完成___________项独立操作。

2.功能性作业训练：针对___________（如家庭主妇/办公室职员）职业需求，进行___________（如模拟切菜、打字）功能性任务训练，使用___________（如磨砂板、握力器）增强手功能。

3.认知训练（如存在认知障碍）：通过___________（如数字排序、图形匹配）作业改善___________（如注意力、记忆力），每日___________次，每次___________分钟。

（三）言语-吞咽治疗（ST）

（如存在相关障碍）1.言语训练：针对___________（如Broca失语）类型，进行___________（如单字复述、短句表达）训练，配合___________（如手势、图片）辅助沟通；2.吞咽训练：采用___________（如冰刺激、门德尔松手法）改善吞咽反射，从___________（如糊状）食物逐步过渡至___________（如软食），同时指导___________（如低头吞咽）代偿姿势，降低误吸风险。

（四）中医康复治疗

（根据患者意愿选择）1.针灸：选取___________（如肩髃、曲池、足三里）穴位，采用___________（如平补平泻）手法，改善___________（如肢体麻木）症状；2.推拿：运用___________（如滚法、揉法）放松___________（如痉挛肌群），配合___________（如关节被动活动）改善活动度；3.中药外