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医学肝硬化合并肝性脊髓病案例分析课件

演讲人

目录

01.

前言

07.

健康教育

03.

护理评估

05.

护理目标与措施

02.

病例介绍

04.

护理诊断

06.

并发症的观察及护理

08.

总结

01

前言

前言

作为一名在消化内科工作十余年的临床护士，我始终记得第一次接触“肝性脊髓病”时的震撼——那是一位48岁的乙肝肝硬化患者，原本因腹水、乏力入院，却在治疗过程中逐渐出现双下肢无力、行走困难。当时我盯着他的脊髓MRI报告上“脊髓侧索脱髓鞘改变”的诊断，内心既困惑又焦虑：肝硬化患者常见的是肝性脑病、消化道出血，这“脊髓病”怎么就找上他了？

后来查阅文献才知道，肝性脊髓病（HepaticMyelopathy,HM）是肝硬化失代偿期的罕见神经系统并发症，发生率约0.1%~10%，常被忽视。它以慢性进行性痉挛性截瘫为特征，发病机制与门体分流、血氨持续升高、神经毒素蓄积导致脊髓侧索脱髓鞘密切相关。这类患者往往因“肝病”就诊，却因“脊髓症状”失去行动能力，护理上需兼顾肝病管理与神经功能康复，挑战极大。

前言

今天，我想以2022年经治的一例典型病例为切入点，结合护理实践，与大家分享这类患者的全程照护经验。希望通过这个案例，让更多医护同仁意识到：肝硬化患者的护理不能仅盯着“肝”，更要关注“脑”和“脊髓”的联动变化，早期识别、综合干预，才能最大程度改善患者生活质量。

02

病例介绍

病例介绍

患者王某，男，52岁，农民，因“反复腹胀、乏力3年，双下肢无力1月”于2022年5月12日入院。

现病史：患者3年前因“乙肝后肝硬化”确诊，长期口服恩替卡韦抗病毒，间断服用利尿剂（螺内酯+呋塞米）控制腹水，但依从性一般，常因“农活忙”漏药。1月前无诱因出现双下肢发沉、行走费力，未重视；近2周症状加重，需扶墙行走，伴小便费力（无尿痛），无肢体麻木、抽搐，无意识障碍。外院查肝功能：ALT68U/L（正常0-40），AST82U/L，总胆红素35μmol/L（正常3.4-17.1），白蛋白28g/L（正常35-55）；血氨112μmol/L（正常11-35）；头颅CT未见异常；脊髓MRI提示“胸段脊髓侧索T2高信号”，考虑肝性脊髓病可能，转诊我院。

病例介绍

既往史：乙肝病史20年（未规律抗病毒）；否认高血压、糖尿病；吸烟20年（10支/日），偶饮酒。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；慢性病容，皮肤巩膜轻度黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+）；腹部膨隆，移动性浊音（+），肝肋下未及，脾肋下3cm；双下肢无水肿；神经系统：神清，语利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双上肢肌力5级，双下肢肌力3级（近端4级，远端3级），肌张力增高（折刀样），膝腱反射亢进，双侧巴氏征（+），踝阵挛（+），无感觉障碍平面。

辅助检查：血氨108μmol/L；HBV-DNA1.2×10³IU/ml（低复制）；肝功能：ALB26g/L，TBIL38μmol/L，INR1.5；腹部超声：肝硬化、脾大（厚5.2cm）、腹水（深度5.8cm）；脊髓MRI（本院复查）：胸4-胸8脊髓侧索对称性T2高信号，符合肝性脊髓病表现；肌电图：神经源性损害（运动神经传导速度减慢）。

病例介绍

初步诊断：乙肝后肝硬化（失代偿期，Child-PughB级）；肝性脊髓病；门体分流术后（患者2年前因上消化道出血行TIPS术，此次入院追问病史补充）。

03

护理评估

护理评估

面对这样一位“肝病+神经症状”叠加的患者，我们的护理评估必须“多维度、动态化”。入院后48小时内，我和责任护士通过“望、问、触、查”完成了系统评估：

身体状况评估

肝病相关：腹水（腹围98cm，移动性浊音阳性）、低白蛋白血症（ALB26g/L）、凝血功能异常（INR1.5）、血氨持续升高（入院3天监测：108→102→98μmol/L）；

神经功能：双下肢肌力3级，肌张力增高，腱反射亢进，巴氏征阳性，行走需扶拐；小便费力（残余尿量约150ml，超声测定）；无吞咽困难、构音障碍（排除肝性脑病）；

其他：皮肤完整性（骶尾部、踝部无压红）、营养状态（BMI19.2，肌肉萎缩不明显，但四肢偏瘦）。

心理社会评估

患者是家庭主要劳动力，妻子务农，儿子在读大学，经济压力大。入院后反复说：“我这腿要是废了，家里就塌了。”焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）；对肝性脊髓病认知几乎为零，认为“腿无力”是“肝病太虚”导致，未意识到与血氨、TIPS术的关联。

辅助检查动态追踪

除了入院时的基础检查，我们重点监测：血氨（每日清晨空腹）、肝功能（3日1次）、电解质（尤其血钾，因利尿剂使用）、凝血功能（每周2次）；同时预约了康复科会诊（评估肌力、制定训练计划）、泌尿外科会诊（评估排尿功