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传统中医治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

联系方式：__________现住址：__________

主诊医师姓名：__________职称：__________中医执业证书编号：__________

医疗机构名称：__________机构地址：__________中医医疗机构执业许可证号：__________

根据《中华人民共和国中医药法》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规要求，为保障您的知情权利与治疗安全，现就拟实施的中医治疗方案相关事项向您充分说明，请您仔细阅读并理解以下内容后签署本同意书。

一、治疗前评估情况

经您本人陈述及主诊医师通过中医“望、闻、问、切”四诊合参，结合您当前症状（具体描述：__________）、舌象（__________）、脉象（__________），中医辨证为__________（如肝阳上亢、脾胃虚弱等具体证型），中医诊断为__________（如眩晕、胃痛等中医病名）。为进一步明确病情，已建议或已实施__________（如血常规、影像学、生化检查等）现代医学辅助检查，检查结果提示__________（如“血常规未见明显异常”“胃镜显示慢性非萎缩性胃炎”等具体结论）。综合上述信息，当前中医治疗目标为__________（如“平肝潜阳、缓解头痛”“健脾和胃、改善纳差”等具体目标）。

二、拟采用的中医治疗方案

根据您的病情及中医辨证结果，主诊医师拟定以下综合治疗方案（可单选或多选，标注“√”）：

□中药内服治疗：采用__________（如汤剂、丸剂、颗粒剂等）形式，处方组成包括__________（如天麻、钩藤、石决明等具体中药名称），方解为__________（如“天麻、钩藤平肝熄风，石决明潜阳安神，诸药合用共奏平肝潜阳之效”）。每日__________剂（或__________次/日），疗程约__________周（具体根据病情调整）。煎服方法（如为汤剂）：取水__________ml浸泡药物__________分钟，武火煮沸后文火煎煮__________分钟，取汁约__________ml，分__________次温服；需特别注意__________（如“饭后1小时服用”“忌辛辣油腻”“避免与__________药物同服”等）。

□针灸治疗：选取__________（如百会、风池、太冲等具体穴位），采用__________（如毫针、电针等）方法，操作时需暴露__________（如头项部、腰背部等）部位皮肤。每次留针__________分钟，每周__________次，疗程约__________周。

□推拿治疗：针对__________（如颈项部、肩背部等）部位，采用__________（如滚法、按揉法、拿法等）手法，以__________（如“放松肌肉”“疏通经络”等）为操作目标。每次治疗约__________分钟，每周__________次，疗程约__________周。

□拔罐治疗：选取__________（如大椎、膀胱经背俞穴等）部位，采用__________（如留罐、走罐等）方式，罐具为__________（如玻璃罐、抽气罐等），留罐时间__________分钟/罐，每周__________次，疗程约__________周。

□艾灸治疗：选取__________（如关元、足三里等）穴位，采用__________（如温和灸、隔姜灸等）方法，艾条（或艾炷）距皮肤约__________cm，以局部皮肤__________（如“微热不灼痛”）为度。每次治疗约__________分钟，每周__________次，疗程约__________周。

□其他中医治疗（需具体说明）：__________（如“穴位贴敷：选取__________穴位，使用__________（中药成分）贴剂，每次贴敷__________小时，隔日1次”）。

三、治疗可能出现的风险及应对措施

尽管中医治疗整体安全性较高，但受个体体质、病情变化、操作规范等因素影响，仍可能出现以下风险或不适，需您知悉并配合：

1.中药内服相关风险：

-过敏反应：部分中药（如虫类药、花粉类药）可能引发皮疹、瘙痒、恶心、呼吸困难等过敏症状，严重者可致过敏性休克（发生率极低）。若服药后出现上述反应，需立即停药并联系医师，必要时到急诊处理。

-胃肠道刺激：某些中药（如清热类、攻下类药物）可能引起腹胀、腹泻、胃痛等不适，多与体质敏感或剂量相关，调整处方或餐后服用可缓解。

-肝肾功能影响：长期或过量服用部分中药（