低血压患者查房记录范文.docxVIP

低血压患者查房记录范文

患者王XX，女，58岁，住院号202307098，于2023年7月15日10:30收入我科，目前为入院第3天。今日责任主治医师李XX（副主任医师）带领住院医师张XX、实习医师陈XX进行晨间查房，患者及家属在场，具体查房记录如下：

一、患者当前主诉及一般情况

患者神清，精神偏弱，平卧位诉：“这两天头晕比入院时轻些，但坐起来还是有点眼黑，站起来得扶着墙缓一会儿。吃饭能吃半碗粥，没什么胃口，小便次数正常，大便两天没解了，肚子不胀。”家属补充：“夜里醒两次，说心里发慌，测了血压最低到82/50mmHg，含了颗糖后好点。”

二、现病史回顾（入院时采集）

患者2月前无明显诱因出现头晕，以起身、久站时明显，伴乏力、视物模糊，无头痛、恶心呕吐，无胸痛、呼吸困难，未重视。3天前晨起时突发黑矇（持续约10秒），搀扶后未跌倒，测血压78/45mmHg（家用电子血压计），于社区卫生服务中心予5%葡萄糖盐水500ml静滴后稍缓解，为进一步诊治收入院。病程中无发热、盗汗，无多饮多尿，无体重骤减，睡眠浅，近期体重下降约2kg（近2月）。

三、既往史及个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史；2018年因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复可；否认药物、食物过敏史；无烟酒嗜好；绝经8年，育有2子，体健；父母已故（父因“脑梗死”，母因“肺癌”），否认家族性低血压或遗传性疾病史。

四、入院后检查及治疗

1.入院查体（2023.07.15）

T36.5℃，P68次/分，R18次/分，BP85/50mmHg（平卧位）、72/42mmHg（立位3分钟后）；身高158cm，体重50kg，BMI20.0；慢性病容，皮肤黏膜无黄染、苍白，未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；颈软，甲状腺未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分；双下肢无水肿；神经系统查体：双侧肌力5级，肌张力正常，腱反射对称引出，病理征未引出。

2.辅助检查（2023.07.15-07.17）

-血常规：Hb125g/L（正常），WBC6.2×10?/L，PLT210×10?/L；

-生化：Na?132mmol/L（偏低），K?3.8mmol/L，Glu4.2mmol/L，肝肾功能、心肌酶谱正常；

-甲状腺功能：TSH2.1mIU/L（正常），FT34.0pmol/L，FT412.5pmol/L；

-24小时动态血压监测（7.16）：平均血压88/52mmHg，最低75/45mmHg（凌晨3:00），立位血压较卧位下降≥20/10mmHg（符合体位性低血压诊断标准）；

-心电图：窦性心律，HR65次/分，无ST-T改变；

-心脏彩超：左室射血分数（LVEF）65%，各房室大小正常，未见瓣膜反流；

-腹部超声：肝、胰、脾、双肾未见异常，肾上腺区未探及占位；

-直立倾斜试验（7.17）：基础试验阶段（平卧10分钟后倾斜60°）3分钟时患者诉头晕、心悸，血压降至70/40mmHg，心率升至85次/分，未出现晕厥，符合血管抑制性晕厥表现，未诱发严重反应，试验终止。

3.入院后治疗（7.15-07.17）

-静脉补液：0.9%氯化钠500ml+维生素C2.0gqd（改善循环）；

-口服药物：生脉饮（党参方）10mltid（益气养阴），米多君2.5mgbid（晨起及午餐前服用，升高立位血压）；

-营养支持：指导高钠饮食（每日盐摄入6-8g），增加优质蛋白（鸡蛋、鱼肉）及水分（每日1500-2000ml）；

-护理干预：床头抬高15°（减少夜间血液再分布），指导“起床三步法”（平卧→坐起→站立，每步间隔1分钟）。

五、当前病情评估（住院医师张XX汇报）

患者入院3天，平卧位血压波动于90-95/55-60mmHg，立位3分钟后血压80-85/45-50mmHg（较前升高5-10mmHg），头晕、黑矇频率减少（每日1-2次，程度减轻）；仍有乏力，食欲欠佳，大便未排（予开塞露1支后解软便1次，量少）；未诉胸痛、呼吸困难，夜间心悸缓解（未再测到低血糖）；查体：皮肤弹性可，黏膜无干燥，双肺呼吸音清，心率70次/分，律齐，腹软无压痛；复查电解质：Na?135mmol/L（纠正至正常），K?3.9mmol/L；心电图同前无变化。

六、上级医师（李XX副主任医师）查房意见

1.诊断分析

患者以“体位性低血压”为主要表现，结合病史、检查，考虑为“特发性体位性低血压”（原发性）可能性大，需排除以下继发性